3例體外氧合膜肺支持患者院間轉運的護理

王鑫潔（天津市第三中心醫院，天津300170）

3例體外氧合膜肺支持患者院間轉運的護理

王鑫潔
（天津市第三中心醫院，天津300170）

總結3例體外氧合膜肺支持患者院間轉運的護理。主要環節是明確團隊成員職責，評估轉運前患者的整體狀況，做好轉運過程中觀察患者的血壓及并發癥。

體外膜肺氧合；轉運；護理

體外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的心肺支持治療手段，在各種嚴重的呼吸功能衰竭和心臟功能衰竭中具有重要作用[1]。ECMO適用于心跳呼吸驟停、急性嚴重心功能衰竭、急性嚴重呼吸功能衰竭、各種嚴重威脅呼吸循環功能的疾患，但是其操作復雜、管理繁瑣、治療相對昂貴，目前國內未普及開展。關于ECMO支持下患者院間轉運技術國外開展比較成熟，國內文獻報道較少[2]。我院自2012年11月至2013年11月對3例患者實施ECMO支持下院間轉運，取得了較為滿意的效果。現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

病例1：男，70歲，診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征。入當地醫院后行經口氣管插管接呼吸機輔助呼吸：模式為BIPAP,高壓30 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)10 H2O,吸入氧濃度(Fi02)0.70～1.0。通氣效果不佳，動脈血氧飽和度(Sa02)0.8。我院ECMO團隊去會診并即刻行V—V（右頸內靜脈，右股靜脈）ECMO模式，在其支持下實施轉運至我院治療。

病例2：女，40歲，診斷：泌尿系感染、感染性休克、呼吸衰竭。患者循環不能維持，去甲腎上腺素4.5mg∕min.kg iv泵入。由我院ECMO團隊行股靜脈一股動脈(V—A)ECMO治療后轉入。

病例3：男，23歲，診斷：吸入性肺炎、感染性休克、咯血。嚴重的低氧血癥，Fi02:1.0,動脈血氧分壓(Pa02)43mmHg（1mmHg= 0.133 kPa）。應當地醫院請求，我院ECMO團隊前往植入V—V（右頸內靜脈，右股靜脈）ECMO，并轉入我院進一步治療。

3例患者均安全到達本院。病例1及病例2均為本市內院間轉運，轉運時間（由當地醫院到達本院時間）分別為1小時和1.5小時。例3為異地長途轉運，轉運時間為5小時。

2 ECMO的應用方法

ECMO管路預充使用人工代血漿預充排氣，預充液中加10mg/L肝素，股靜脈及股動脈手術切開后直視下插管,頸內靜脈在超聲引導下插管。選擇V-V或V-A轉流模式，轉流途徑為：股靜脈一離心泵-氧合器-頸內靜脈或股動脈。ECM 0轉流血流量3～5 L／min，氧流量3～5 L/min。間斷小劑量應用肝素，維持ACT值在160 s左右,根據血氣分析結果調整血流量和氧流量。

管路預充前檢查外包裝是否完好無損，消毒是否過期。醫師連接管道后注意檢查泵管、管道是否完好，注意各接口是否牢靠，位置放置適當，防止打折及扭曲。成功植入后，應用血管鉗妥善固定管，防止管路移位及脫出。

3 護理

3.1 轉運團隊成員組成及轉運工具團隊成員組成：ICU醫師2名（其中一名為高級職稱醫師），體外循環師1名，心外科醫師1名，護士（有ECMO護理經驗，工作3年以上）2名。轉運團隊由一名ICU高級職稱醫師擔當指揮協調員，對于團隊統一指揮協調，確定轉運最佳時間及路線。轉運前團隊各成員檢查自己負責設備及物品是否齊全，并攜帶患者的記錄單，影像資料。轉運過程中護士負責管路固定及病情觀察，體外循環師負責ECMO運轉情況，ICU醫師觀察及處理呼吸機支持及報警。轉運到達本院后重新檢查所有管路及機器情況。轉運工具包括：救護車1臺，ECMO套包及電源、電路，呼吸機，搶救藥品，氧氣瓶2個，心電監護等。

3.2 轉運前患者的評估及準備患者轉運的目的是為了尋求更好的診治措施，以期望更好的預后。評估轉運風險是重癥患者安全轉運的基礎，血流動力學不穩定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合是患者轉運的相對禁忌征。轉運護士熟悉患者的診治過程，評估患者的整體狀況，為轉運做準備（清理呼吸道，檢查呼吸機、輸液泵、微量泵、ECMO以及輸液管路等的情況）。病例2患者在植入ECMO管路后出現血流動力學不穩定，患者收縮血壓≤90mmHg，心率150次/分，ECMO管路抖動、血流量下降，出現壓力報警。立即給予5%人血白蛋白快速靜脈點滴，同時給予去甲腎上腺素靜脈泵入，待患者生命體征穩定后轉運。轉運前通知本院病區準備床單位及物品接受患者。

患者病情危重，在轉運過程中要通過擔架由病房轉至救護車，到達我院后又經救護車轉入病區的過程，而患者植入管路較多（輸液管路及多個泵藥管路，ECMO管路，動脈管路，胃管等）容易發生意外脫管。為了保證管路的安全，更換床單位及擔架動作小心輕穩，2個護士分工協作，分別固定下肢（ECMO,動脈管路）及頸部管路（氣管插管，ECMO，輸液管路），防止意外脫管的發生。

3.3 轉運過程中觀察與護理

3.3.1 動態觀察及處理為防止轉運過程中患者躁動和車輛顛簸導致管路移位或脫出，遵醫囑給予芬太尼和咪唑安定5 mg/h靜脈泵入持續鎮靜治療，雙上肢及置管側下肢進行保護性約束。轉運過程中護士分工協作，一人密切監測患者呼吸、心率、血氧飽和度及有創血壓情況。血流動力學穩定是患者能夠安全轉運，保證ECMO正常運轉的前提條件，在轉運過程關注血管活性藥物泵入情況，防止因靜脈通路打折或斷開造成循環波動，動態調節去甲腎上腺素泵入劑量，在運輸過程中收縮壓維持在90～110mmHg。觀察患者人工氣道與呼吸機的連接情況，動態觀察動、靜脈置管的位置有無移位，如果氧合器出現明顯顏色變化、管道內有凝血塊、空氣或導管抖動等異常情況，及時通知醫師。3例患者在轉運過程平穩，未出現上述情況。

3.3.2 并發癥的觀察與護理

3.3.2.1 使用全身肝素化的方法避免血液的凝固，因此出血是ECMO最為多見的并發癥，腦出血最為嚴重[3]，手術創面及插管處是易發生出血的部位。在轉運過程中由于無法監測患者的凝血功能，觀察患者出血的措施：①密切觀察手術創口、插管處有無滲血情況，置管周圍皮膚的顏色及張力判斷有無皮下出血。妥善固定置管，防止插管的輕微移位引發出血；②擠壓一次性負壓球觀察胃液有無咖啡色及血性胃液引出；③觀察雙側瞳孔是否等大，對光反射是否變化，應用格拉斯哥昏迷評分動態評估患者的意識；④嚴密監測患者的生命體征，密切觀察血流動力學的變化，判斷有無內臟出血的可能。病例1在轉運中出現穿刺點滲血，經給予局部沙袋加壓止血，效果理想。

3.3.2.2 插管遠端肢體缺血是ECMO動脈插管的常見并發癥，與血管插管位置、插管內徑、插管技術選擇和血管插管定位監測有關[4]。而本組患者均在緊急情況下進行血管插管，需要格外注意。在轉運過程中比較雙下肢皮溫，評估足背動脈搏動減弱或者消失，皮膚是否出現淡紫色花斑，甲床蒼白或紫紺，以及有無下肢腫脹情況發生。病例2患者在運輸過程中觀察到置管肢體皮溫稍低，可見暗紫色瘀斑，考慮靜脈回流障礙，入院后立即給予處理。

3.4 交接到達后向值班護士交接患者的一般情況（診斷，飲食，治療經過，各種管路植入情況等），ECMO模式及參數，液體及血管活性藥物的濃度及用量，轉運過程中的特殊情況，雙方簽字。

4 小結

體外氧合膜肺支持患者院間轉運是一個專業化，需要多學科人配合的復雜過程。患者轉運前的評估，在轉運過程嚴密監測患者的心電及血壓，ECMO系統的參數及并發癥的觀察與處理，轉運后的交接，是ECMO院間轉運的護理重點，對于護理人員是機遇也是挑戰。

〔1〕胡金曉，龍搖村，黑飛龍.體外膜肺氧合支持肢體并發癥10例分析[J].中國體外循環雜志,2011，9(1)：6-8.

〔2〕何洹，屠偉峰.體外膜肺氧合在1例潛在心死亡供者院間轉運中的應用[J].實用器官移植電子雜志,2013,1(3)：162-164.

〔3〕IsgròS,Patroniti N,Bombino M.Extracorporeal membrane oxygenation for interhospital transfer of severe acute respiratory distress syndromepatients: 5-year experience[J].Int JArtif Organs,2011,34(11):1052-60.

〔4〕郭震，李欣，徐凌峰.體外膜肺氧合血管插管相關并發癥及預防[J].中華外科雜志，2013，51(90):804-807.

（2014-01-02收稿，2014-05-12修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.022

1006-9143（2104）05-0419-02

王鑫潔（1985-），女，護師，本科