基層社區(qū)開(kāi)展糖尿病自我管理工作的實(shí)踐與探討
——以寧波市百丈東郊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例

奕棟洪

寧波市江東區(qū)百丈東郊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江寧波 315001

基層社區(qū)開(kāi)展糖尿病自我管理工作的實(shí)踐與探討
——以寧波市百丈東郊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例

奕棟洪

寧波市江東區(qū)百丈東郊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江寧波 315001

該院近年來(lái)開(kāi)展糖尿病健康管理工作，積極探索能有效控制糖尿病人群發(fā)展，預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)有效的辦法。具體措施有：成立糖尿病自我管理小組，發(fā)展糖尿病管理小組組長(zhǎng)和組員，開(kāi)展糖尿病俱樂(lè)部活動(dòng)，進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，鞏固并推進(jìn)可持續(xù)發(fā)展的活動(dòng)等。

糖尿??；健康管理；自我管理小組

糖尿病已成為繼心血管疾病、腫瘤之后第三個(gè)嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的全球性衛(wèi)生問(wèn)題。在我國(guó)，糖尿病患者總?cè)藬?shù)高居世界第二位，且糖尿病前期人群（后備軍）還大量存在。眾所周知，糖尿病是一種和生活方式極其相關(guān)的慢性代謝性疾病。為應(yīng)對(duì)糖尿病患者群體的日益龐大及由此所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保證衛(wèi)生資源的有效合理利用，糖尿病患者進(jìn)行生活上的自我管理是迫切需要的。該院由全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、健康管理師、社區(qū)全科護(hù)理人員等組成慢病管理團(tuán)隊(duì)10組，分管轄區(qū)內(nèi)10個(gè)片區(qū)的慢病人群。她們?cè)谔悄虿」芾硇〗M活動(dòng)中積極探索，克服了種種困難,取得了一定經(jīng)驗(yàn)和效果,得到了患者、同行的認(rèn)可和領(lǐng)導(dǎo)的肯定。現(xiàn)將該中心的工作實(shí)踐與體會(huì)梳理如下。

1 組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)

該院下屬9個(gè)社區(qū)的慢病管理團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)師均為中級(jí)以上臨床骨干醫(yī)師，臨床經(jīng)驗(yàn)非常豐富，并且參加通過(guò)了一年以上的全科規(guī)范化培訓(xùn)考試。公衛(wèi)醫(yī)師均為全日制專(zhuān)科院校畢業(yè)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的理論考試和面試等層層篩選產(chǎn)生,經(jīng)過(guò)半年實(shí)習(xí)期合格后錄用。營(yíng)養(yǎng)師和健康管理師則是我院醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)后通過(guò)國(guó)家認(rèn)可的資格考試后才上崗的。社區(qū)全科護(hù)理人員均通過(guò)了一年以上的護(hù)理全科規(guī)范化培訓(xùn)，通過(guò)相應(yīng)考試才可上崗。該院中心則由更為專(zhuān)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員組建成健康管理團(tuán)隊(duì)來(lái)統(tǒng)籌管理下屬9個(gè)慢病管理團(tuán)隊(duì)，努力形成居民個(gè)人自我管理，下屬管理團(tuán)隊(duì)督導(dǎo)管理，中心團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化管理的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。

2 開(kāi)展糖尿病健康管理工作

2.1 成立糖尿病自我管理小組

2.1.1 安排組長(zhǎng)及主講該院根據(jù)上級(jí)部門(mén)要求，結(jié)合該院實(shí)際情況整合成多個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)以9個(gè)片區(qū)為單位成立9個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)。各團(tuán)隊(duì)人員依照9個(gè)慢病管理團(tuán)隊(duì)人員配備，由健康宣講、組織協(xié)調(diào)方面經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師擔(dān)任正、副組長(zhǎng)的活動(dòng)管理小組，既符合上級(jí)要求，又全面體現(xiàn)了該院醫(yī)務(wù)人員的素養(yǎng)。

2.1.2 招募糖尿病組員該院轄區(qū)下屬各片區(qū)各招募了20位有一定文化基礎(chǔ)，起一定表率作用，熱心樂(lè)觀，積極向上，閑余時(shí)間充足的中老年糖友作為首批活動(dòng)組員，希望通過(guò)他們的言傳身教為后續(xù)活動(dòng)開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。

2.1.3 確定活動(dòng)場(chǎng)地該院轄區(qū)下屬各片區(qū)均有社區(qū)居民文化活動(dòng)中心或居民委員會(huì)，通過(guò)和社區(qū)工作人員協(xié)調(diào)溝通確定活動(dòng)地點(diǎn)。目前上述場(chǎng)地設(shè)施齊全，有多媒體、展架、小黑板、掛圖等，環(huán)境優(yōu)雅、舒適、寬敞。

2.1.4 設(shè)計(jì)活動(dòng)環(huán)節(jié)及內(nèi)容各管理小組成員多次組織會(huì)議，細(xì)致梳理活動(dòng)流程，新亮點(diǎn)、新建議不斷涌現(xiàn)?；顒?dòng)有專(zhuān)屬LOGO、鮮明口號(hào)，并發(fā)放糖尿病自我管理手冊(cè)等。根據(jù)糖尿病健康管理上級(jí)文件，各小組組織安排了6次活動(dòng)課程，分別從健康飲食，科學(xué)鍛煉，合理用藥，血糖監(jiān)測(cè)，健康教育及日常生活管理六方面進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)。每次活動(dòng)課程都力爭(zhēng)做到醫(yī)學(xué)知識(shí)嚴(yán)謹(jǐn)、會(huì)場(chǎng)布置精心、便民設(shè)計(jì)貼心、課件制作精美、宣講風(fēng)采優(yōu)雅。

2.1.5 采取互動(dòng)教學(xué)法該輪各小組活動(dòng)的主題是“糖尿病自我管理”。該輪活動(dòng)，各小組改變以往常規(guī)社區(qū)健康宣教“醫(yī)生講、居民聽(tīng)”的被動(dòng)模式，采取互動(dòng)教學(xué)法，在動(dòng)動(dòng)腦，伸伸手，抬抬腳，笑呵呵的活躍氛圍里讓居民多渠道、多形式、多層面地體驗(yàn)了這些課程，充分調(diào)動(dòng)了他們參與的積極性，取得了預(yù)定活動(dòng)效果。

2.1.6 注重活動(dòng)整體評(píng)估本著“學(xué)以致用，用有所成”的理念，根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)要求，各小組在活動(dòng)前及活動(dòng)后邀請(qǐng)組員們完成了兩套評(píng)估問(wèn)卷。6次課后，各小組還組織了一堂你問(wèn)我答，你說(shuō)我做，你引導(dǎo)我展開(kāi)的主題交流實(shí)踐課，考察了各組組員的實(shí)際接受能力，評(píng)估了活動(dòng)效果。

2.2 成立糖尿病俱樂(lè)部

該院糖尿病俱樂(lè)部已進(jìn)行多年，已有一定成效。目前結(jié)合新開(kāi)展的糖尿病自我管理小組進(jìn)行了模式改良，俱樂(lè)部會(huì)員主要由下屬各片區(qū)的糖尿病自我管理小組組員和轄區(qū)內(nèi)其他糖尿病及糖尿病前期人群自愿組成，而俱樂(lè)部的運(yùn)作則有該院中心健康管理部專(zhuān)人負(fù)責(zé)。其與糖尿病自我管理小組實(shí)現(xiàn)了上下聯(lián)動(dòng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，進(jìn)一步強(qiáng)化了糖尿病人的自我管理，加速實(shí)現(xiàn)了干預(yù)目標(biāo)。

3 幾點(diǎn)體會(huì)

3.1 關(guān)于活動(dòng)小組組長(zhǎng)人選的確定

當(dāng)活動(dòng)開(kāi)展到一定階段，可以進(jìn)行組長(zhǎng)的師資培訓(xùn)，將歷屆活動(dòng)中優(yōu)秀的組員發(fā)展起來(lái)，聘請(qǐng)他們擔(dān)任活動(dòng)小組組長(zhǎng)，通過(guò)他們的社會(huì)關(guān)系進(jìn)一步擴(kuò)大“活動(dòng)”的影響面，從而來(lái)實(shí)現(xiàn)“活

動(dòng)”的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 關(guān)于開(kāi)展“活動(dòng)”的場(chǎng)地安排

目前，一般采用相對(duì)固定的活動(dòng)場(chǎng)所，采取相對(duì)傳統(tǒng)的活動(dòng)模式，比如多媒體教學(xué)，小黑板的版書(shū)，以及掛圖，宣傳畫(huà)，宣傳冊(cè)等等。在“活動(dòng)”有一定實(shí)踐積累后，可以走出教室，離開(kāi)課件，到室外，到大自然，到小河邊，到山角下，到不同的環(huán)境中進(jìn)行我們的“活動(dòng)”，讓“活動(dòng)”有更為廣泛的場(chǎng)地基礎(chǔ)。

3.3 關(guān)于“活動(dòng)”的開(kāi)展形式

可以把糖尿病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)化作技能訓(xùn)練，比如在糖尿病人的飲食上，可以設(shè)計(jì)餐飲比賽，進(jìn)行食物交換份的具體搭配，或加以具體烹飪，或設(shè)計(jì)一天的飲食計(jì)劃，或比比如何將熱量相同的食物合理搭配并加以巧妙的烹飪，達(dá)到最佳的色、香、味及營(yíng)養(yǎng)的平衡全面等等。在糖尿病人的運(yùn)動(dòng)上，可以進(jìn)行適合組員的運(yùn)動(dòng)操、太極拳、球類(lèi)等活動(dòng)或比賽，起到鞏固知識(shí)強(qiáng)化技能的目的。

3.4 關(guān)于“活動(dòng)”效果評(píng)價(jià)

當(dāng)“活動(dòng)”開(kāi)展到一定規(guī)模，不單單通過(guò)相關(guān)問(wèn)卷，座談提問(wèn)的方式來(lái)評(píng)估“活動(dòng)”的實(shí)效，還可以進(jìn)行小組成員之間，或小組與小組之間的整體知識(shí)問(wèn)答，搶答等競(jìng)賽的創(chuàng)新形式來(lái)評(píng)估整體效果。而血糖監(jiān)測(cè)，糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)及急慢性并發(fā)癥發(fā)生率的控制則是長(zhǎng)期效果的重要指標(biāo)。

目前此活動(dòng)尚處于起步階段，若要在各個(gè)社區(qū)全面鋪開(kāi)，讓更多的糖尿病人、醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作者參與進(jìn)來(lái)，還需要做大量的工作，而某些工作的開(kāi)展需要進(jìn)一步投入人力、物力及財(cái)力，這是值得注意的。

通過(guò)培訓(xùn)，各組組員即糖尿病友對(duì)糖尿病知識(shí)從之前零散、單一、片面、間斷地了解到活動(dòng)后完整、連續(xù)、全面、系統(tǒng)地理解及掌握，效果可佳。具體表現(xiàn)在以下五個(gè)方面：①“活動(dòng)”明顯提高了糖尿病友對(duì)付疾病的士氣與信心，提升了自我支持及相互扶持的能力。②培養(yǎng)了組員們防治糖尿病的技能，避免了某些防治誤區(qū)，延緩了相關(guān)并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量。③減輕糖尿病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，小投入大產(chǎn)出。④醫(yī)患間，患患間提供了極好的交流機(jī)會(huì)和場(chǎng)所，拉近了人際關(guān)系，增強(qiáng)了病友對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，從居民心理層面上更有利于糖尿病及相關(guān)疾病的預(yù)防和控制。⑤相對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康宣講，活動(dòng)小組組員在社區(qū)居民中的知識(shí)傳播速度更快，更廣泛，實(shí)現(xiàn)了糖尿病相關(guān)知識(shí)的普及，加快了自我管理的步伐。

活動(dòng)的開(kāi)展，我們醫(yī)務(wù)人員也受益匪淺。具體來(lái)說(shuō)，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①和社區(qū)糖尿病人群有了更加充分的交流，拉近了距離，增進(jìn)了感情，增加了信任度，增強(qiáng)了醫(yī)從性，使糖尿病“個(gè)體化”治療的效果更加鞏固，有效。也推進(jìn)了社區(qū)醫(yī)院所承擔(dān)的健康檔案、慢病管理、老年人管理、預(yù)防接種等相關(guān)公共衛(wèi)生工作。②開(kāi)展活動(dòng)，需要醫(yī)務(wù)人員有充分的知識(shí)準(zhǔn)備，一定的活動(dòng)策劃能力，一定的組織表達(dá)能力和一定的場(chǎng)面控制能力。此次活動(dòng)，讓醫(yī)務(wù)人員在以上幾個(gè)方面得到了較好的鍛煉。③糖尿病自我管理小組活動(dòng)與糖尿病俱樂(lè)部相互依存，相互補(bǔ)充，醫(yī)務(wù)人員在其中起到了橋梁作用，也有利于家庭醫(yī)生責(zé)任制工作的推進(jìn)。④突顯了健康教育的作用，明顯緩解了醫(yī)務(wù)人員緊缺，健康教育影響面有限的問(wèn)題。

只有探索出好的工作方法、運(yùn)作模式,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),日益豐富自己的慢病管理經(jīng)驗(yàn)，將糖尿病患者的個(gè)體化教育，小組式自我管理及集中性健康促進(jìn)融會(huì)貫通，激發(fā)患者內(nèi)，外源性治療動(dòng)力，更為有效的控制糖尿病及其并發(fā)癥，才能得到患者、同行的認(rèn)同,才能得到領(lǐng)導(dǎo)的支持和幫助,從而更好地發(fā)揮自己的專(zhuān)長(zhǎng)，為更多的糖尿病等慢病人群提供高質(zhì)量的服務(wù)。

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