上海自貿區給商業健康保險帶來的機遇和挑戰

董鑫 復旦大學

嚴惟力 上海市浦東衛生發展研究院

李天棟 復旦大學

上海自貿區給商業健康保險帶來的機遇和挑戰

董鑫 復旦大學

嚴惟力 上海市浦東衛生發展研究院

李天棟 復旦大學

201 3年8月2 2日，國務院正式批準設立中國（上海）自由貿易試驗區。自貿區的運行將會使原先受到較多管制的創新類金融服務、商務服務、文化娛樂教育和醫藥醫療護理等產業獲得更大的發展機會。

以上海自貿區建設為契機，中國商業健康保險產業也將邁入新紀元。《中國（上海）自由貿易試驗區總體方案》指出，自貿區將擴大投資領域和服務業的開放；對金融服務暫停或取消投資者資質要求、股比限制、經營范圍限制等準入限制措施；支持開展人民幣跨境再保險業務，培育發展再保險市場；試點設立外資專業健康醫療保險機構；等等。中國保監會發布的《保監會支持中國（上海）自由貿易區建設》進一步明確，支持在自貿區內試點設立外資專業健康保險機構；支持保險公司創新保險產品，不斷拓展責任保險服務領域等。以自貿區為試點，外資的引入將大力推動我國商業健康保險產業的創新和發展，促進國外成功經驗應用于上海。

一、上海市商業健康保險基本現狀

作為中國經濟發展水平最高的城市，上海的醫療保障體系較為完善，福利水平較高。以城鎮職工基本保險為例，其繳費比例為職工工資總額的1 4%，其中單位繳納12%，在職職工個人繳2%，非常接近西方高福利發達國家水平（德國平均繳費率為1 4．3%，雇主和雇員各繳一半）。上海的保險機構數量較多，2012年《中國保險年鑒》的數據顯示，截至2011年12月底，上海市共有保險公司120家，保險專業中介機構3 10家；中、外保險公司原保險保費收入比例為8 6∶1 4。但是，上海市的商業健康保險行業仍存在一些問題，如高端人士個性化的醫療保險需求難以滿足，疾病預防的費用投入不夠，高覆蓋率的基本醫療保險在一定程度上擠占了商業醫療保險的市場需求等。

上海自貿區大力推行金融改革，效仿北美自由貿易區（NAFTA）推行負面清單模式，大大縮小了對各行各業的政策約束范圍。對于保險業，限制投資保險公司（含集團公司）、保險中介機構、保險資產管理公司，其他方面不作約束。為鼓勵健康醫療保險的專業化，自貿區開放試點設立外資專業健康醫療保險機構。業界普遍推測，隨著自貿區的建設加快，負面清單將逐步縮短。這一系列政策措施必將對自貿區內健康保險行業的發展產生深遠影響。

為了及時準確地把握這一發展機遇，我們可以借鑒其他地方的成功經驗，并結合實際，對自貿區健康保險的發展提出建議。

下文中，我們將著重分析香港和新加坡的商業健康保險發展模式。首先，香港和新加坡是全球重要的自由港，與上海自貿區的開放性大體相似；其次，香港和新加坡是海外主要的華人聚集區，其居民的生活習慣、文化傳統與上海相近；另外，香港和新加坡的經濟發展規模和上海相似。因此，關于香港和新加坡的保險業發展研究對自貿區的政策制定具有重要借鑒意義。

二、香港、新加坡商業健康保險發展模式分析

（一）監管制度自由開放

香港和新加坡的商業保險監管制度比較完善。在市場行為監管方面，二者都實行寬松監管，放松對保險產品、保險費率和保險條款的約束。新加坡的保險公司可自主決定費率，保單條款制定也限制較少，只有在推出新的業務品種時才需獲得新加坡金融管理局的批準。香港的保險法律則明確規定，保險業監理處不得干預保險公司產品開發和保險產品的費率確定。除此之外，為解決保險中介市場效率低下、秩序混亂的問題，新加坡和香港都成立了相關的行業協會來進行自律監管，效果很好。新加坡保險業按機構類別建立了比較健全的行業協會，規定各成員公司的負責人及相關管理人員對代理人的職業操守等問題負有不可推卸的責任。香港保險業界通過建立監管組織、監管機制，制定業界監管規則，根據有關準則監管整個行業以及業內所有從業人員。

由于香港和新加坡都是重要的交通樞紐，既有發達的金融業，又坐擁自由港的優勢，因此吸引了許多境外保險公司。新加坡商業保險市場分為國內市場和離岸市場，其中離岸保險市場的比例甚至遠大于國內市場。從1999年開始，為適應世界金融一體化的趨勢，將新加坡建設成區域性再保和自保中心，新加坡金融監管局保險署對市場開放方式進行了一系列調整。如：開放直接險市場，取消外國人只能持有本地直接險公司4 9%股份的限額，且不限制外國保險公司市場準入的數量；鼓勵新加坡保險公司合并或與其他金融機構結盟；規定從事境外業務和再保險業務的保險公司享受10%的優惠稅；成立新加坡再保險交易所，吸引國際上的保險經紀人把新加坡作為在東南亞的活動中心等。

（二）銀保合作

銀保合作是商業保險的一種新的經營方式。由于銀行比較了解客戶的財務狀況，并且可以方便地集中證券、銀行、保險等各種技術人才和力量，因此能夠向投保人提供更適合的保險產品。目前銀行保險業務在我國銀行業務中的滲透率只占2 2%～2 4%，而歐美國家銀行的滲透率在3 0%以上。香港地區銀行保險業務發展主要有三種模式：一是銀行設立自己的保險公司，如匯豐保險、中銀保險等；二是銀行和被保險人公司協議銷售保險產品，如中信嘉華銀行與加拿大永明人壽、渣打銀行與英國保誠。三是銀行和保險公司聯營，如花旗富邦保險。

（三）個性化的保險產品

新加坡的保險公司為適應國內不同人群的需求，近年來不斷對保險產品進行創新。如開發了既能提供保障、又能使保費增值的投資連結保險；針對當地旅游業發達、但旅游險投保率低的情況，推出“N A T A ST r a v e l J o y”旅游保險等。

三、自貿區發展商業健康保險的政策建議

（一）引入外資保險機構，發揮鯰魚效應

根據經濟學中的鯰魚效應理論，外資保險機構的引入可以激活中資保險機構，使其摒棄優越感和依賴性，加快從經營理念、制度架構到經營管理、運作機制等全方位的改革步伐，在競爭中加速中國保險業的現代化和國際化進程。目前，我國專業健康保險公司只有四家：人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康。2010年，它們的保費收入僅占健康保險總保費的1 4．2 7%。健康保險行業的專業化水平嚴重阻礙了健康險市場的發展。保監會在對上海保監局提出的關于支持上海自貿區建設有關事項批復中提出，要支持在自貿區內試點設立外資專業健康保險機構；支持國際著名的專業保險中介機構等服務機構以及從事再保險業務的社會組織和個人在自貿區依法開展相關業務，為保險業發展提供專業技術配套服務。外資保險機構的引入將促進國內保險機構的改革，在競爭中提高業務能力，發揮其對公共醫療保險的補充作用，對投保人的利益進行有效地保護。

表1 2011年上海、新加坡、香港經濟數據對比（單位：億美元）

目前，上海9家從事健康險業務的主要保險機構中，1家為外商獨資，3家為中外合資保險公司。無論是個人還是團體業務，外資或中外合資機構所占的市場份額均遠遠落后于本土企業。因此，自貿區引入外資保險機構的空間巨大。

上海自貿區可以借鑒新加坡開放保險市場的經驗，先開放直接險市場，再逐步開放再保和自保市場，減少對直接保險商獲取執照的數量限制，鼓勵保險公司與其他金融機構結盟。

（二）開發更多個性化的商業健康保險產品

針對國內健康險種類較少且大多為傳統險種的現狀，應大力鼓勵保險產品創新。保監會在對上海保監局提出的關于支持上海自貿區建設有關事項批復中提到，要支持保險公司創新保險產品，不斷拓展責任保險服務領域。開發個性化的保險產品將滿足不同人群的保險需求，如老齡護理保險、旅游保險、高端人才保險等。

全國老齡工作委員會辦公室200 6年發布的《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》認為，2 1世紀的中國將是一個不可逆轉的老齡社會。200 1年至202 0年將進入快速老齡化階段，老年人口將達到2．4 8億，老齡化水平將達到1 7．1 7%。在此背景下，年輕人的生活壓力與計劃生育政策形成的家庭結構使得未來老年人的生活照顧和健康保障問題日趨突出。因此，開發個性化的老年人長期護理保險產品以覆蓋我國規模巨大的失能老年人的長期照護服務，不僅能豐富我國商業健康保險品種，還將有利于解決老齡化背景下的社會問題。

醫療旅游是指以醫療護理、疾病與健康、康復與修養為主題的旅游服務。出于節約醫療成本、對本國無法提供的醫療保健服務的需求、保護個人隱私等動機，越來越多的人選擇醫療旅游。全球醫療旅游每年的增長率為2 0%～3 0%，醫療旅游旅客消費額平均約為一般旅客的兩倍以上，是全球成長最快的行業之一。201 3年12月6日，上海市政府正式批復了《上海國際旅游度假區結構規劃》，預示著上海市旅游產業將走向國際化，旅游健康保險業也將迎來嶄新的發展契機。但由于國內外醫保體制的差異直接影響醫療旅游的成本費用，很可能將制約國際醫療旅游的發展。因此，發展與國際接軌的醫療旅游保險的重要性日趨顯現。只有突破了這一瓶頸，才能抓住旅游醫療這一契機，提升衛生、旅游及保險等相關產業的含金量，更好地配合新一輪醫療衛生體制改革，同時滿足居民多層次的醫療服務需求。

表2 2011年上海市主要保險機構健康險業務統計（單位：人民幣百萬元）

（三）稅收政策扶持

在全球保險市場開放比較充分的國家中，我國是健康險稅收優惠最少的國家之一，其他國家都在通過遞延稅、扣稅等方式來推動健康保險的發展。首先，就保險機構而言，我國保險業的整體稅負偏重，主要征收營業稅及附加、所得稅等。保險公司的保費收入大部分屬于公司負債，而健康險具有很大不確定性，極易導致虧損。其次，就投保企業而言，我國企業為員工購買保險的費用是當期收入的抵扣項目，但從實質上看，保險支出是員工長期福利，應平攤到各個月份。目前的稅收制度使得企業平時的納稅基數增大，不利于健康險的團體業務發展。

推行相關稅收的減免和優惠將有利于保險業的長期發展，因此可以以上海自貿區為試點，嘗試對目前稅收政策進行謹慎漸進的改革，成功后再推廣至全國。由于保險產品稅優政策較難制定、稅收基數難以評判，我們建議先推行保險購買稅的適度下調或剔除。如：對企業團體投保的保費支出在一定額度內稅前列支；對個人繳納的保費和獲取的醫療保險金不征收個人所得稅等。

（四）發展策略聯盟銀保合作

我國現有的銀保合作主要是保險公司和銀行簽訂分銷或代理合作協議，這種合作模式成本較低，但雙方缺乏長期利益紐帶，合作過于隨意、松散和短期化，一定程度上影響了銀保業務的持續發展。因此，建議采取策略聯盟的模式有效地利用銀行和保險公司二者的優勢。策略聯盟是指沒有股權關系的保險公司與銀行之間建立的“一對一”的長期合作關系，保險產品通過銀行的銷售網絡專人銷售。如英國保誠保險公司與渣打銀行（香港）共同制定銀保發展策略，實行排他性合作，保誠負責銀行保險產品的設計、承保或核保、理賠處理，配合銀行做好客戶管理、員工培訓等；銀行則負責產品銷售、客戶服務、銀行流程設計與管理等。這種合作方式能充分發揮各自專長，提高交叉銷售效率，有效維持規模優勢。

（五）設立再保險交易所

保監會對上海自貿區建設提出的支持內容包括“支持上海完善保險市場體系，推動航運保險定價中心、再保險中心和保險資金運用中心等功能型保險機構建設”。再保險交易所可以為健康險提供場內集中交易平臺，待成熟之后再適時推進建立保險資產及保險風險資產衍生產品市場，參與開發風險證券化產品，以達到將保險市場風險向證券市場分散和轉移的目的。現階段我國健康險的業務風險很大，一定程度上削弱了保險機構開發推廣健康險的熱情，對供給層面產生負面影響。設立再保險交易所將有效地分散業務風險，從而促進保險機構發展健康險，有利于商業健康保險的發展。

（六）在自貿區建立醫療數據對接中心

作為中國多層次醫療保障體系的重要組成部分，商業健康保險公司目前的業務處理模式仍以傳統紙質賬單為主，不僅運營成本較高，風險管理能力也很有限。一方面，傳統的理賠模式速度慢、效率低，使患者常有“看病難、看病貴、報銷難”的抱怨；另一方面，保險公司由于不能直接參與客戶的救治過程而無法監督控制醫療費用的不合理之處，大量的紙質賬單及理賠調查的人員成本也導致管理費用居高不下。

解決這一問題的關鍵在于打通商業健康保險機構和醫療機構、社保機構之間的醫保信息通道，減少醫保各方互聯互通的壁壘。通過在自貿區保險試點保險機構與上海醫聯網或社保網間的有限數據對接，在保障信息安全性的前提下實現醫療數據在保險公司、被保險人及醫院之間的快速共享。對保險公司而言，這一舉措將大幅度降低理賠成本，加快理賠速度并減少虛假理賠的發生；對患者而言，理賠流程的加快將緩解治療過程中的資金壓力，減少家庭經濟負擔，有利于保險需求的長期擴大；對政府而言，可以有效地提高醫保監控效率，降低運營成本；對整個社會而言，保險信息的電子化將減少紙質文件，有利于環保節能。

（七）鼓勵試行多點執醫，促進自貿區內保險三方契約關系的完善

醫師多點執醫是指符合條件的執業醫師經衛生行政部門注冊后，在2個以上醫療機構從事執業活動的行為。目前，國內的保險公司大多采取與定點醫院簽約的方式，在創傷病人的救治中簡化手續、明晰流程、控制自費藥品比例，并墊付部分費用，以達到控制理賠風險和成本的目的。但是，由于醫院的醫生診療水平良莠不齊，可能會造成保險賠付評估的非標準化或失真。自貿區內推行的健康險業務要兼顧風險控制和客戶滿意度，應大力提倡保險公司對醫生資質進行評估，直接對符合標準的醫師進行授權簽約，消除不必要的衛生行政干預。這就要求醫生可以多點行醫，試點允許上海區域內具有高級職稱的臨床醫師將自貿區內的醫療機構作為第二執業區，使患者可以在不同地點接受同一位醫生的治療，有利于保險理賠流程的規范化。

自貿區內醫師多點執醫的推行，要以完善的制度設計為前提。保險機構與醫療機構間、醫師與被服務醫療機構間、醫師與保險機構間都要簽訂合同，強調注重醫療質量、安全責任和診療成本效益，明確各自的權利義務關系，使保險三方契約關系更加完善。在自貿區開辟第二執業區，可以促進區內基層醫院開展新技術、新項目，提高其醫療設備和其他醫療資源的使用效率，擴大區內醫院影響力，提高業務收入，同時也擴大了商業保險公司對醫生和醫療機構的備選范圍。區內醫師資源的豐富、與保險公司契約關系的完善將有利于健康險產業的長期發展。