非營利醫院醫療價格管理的系統性思考

●寇建功

非營利醫院醫療價格管理的系統性思考

●寇建功

目前非營利醫院醫療價格管理系統是復雜的自組織系統，開放性、混沌性是其固有特征。運用系統性思維中的耗散結構，混沌和協同理論認識醫療價格管理實踐，對打造醫院醫療價格管理最佳實務具有重要的認識論意義。

非營利醫院 價格管理 自組織

當前，政府對非營利醫院的醫療服務價格實行政府指導價。現在的政府指導價一是存在醫療勞務價格偏低，醫療付費方式單一，行政管制僵化等問題；二是不能真實反映成本、風險系數、比價關系和供求關系，使價格信號產生扭曲。非營利醫院醫療價格管理系統既要貫徹落實國家的宏觀價格政策，又要充分尊重醫護人員創造性的勞動價值；如何建立信用意識，運用系統化管理手段努力實現醫療價格“活而不亂”系統管理目標，對醫院醫療價格管理是一個重大挑戰。

一、樹立非營利醫院醫療價格管理“活而不亂”系統目標

1.“活”本意是指有生命，有秩序，有動感的意思，一般有規律可循，有成長性。“亂”的本意是指沒有秩序、紊亂、凌亂，無規律可循，無成長性。目前醫療收費的“活”，就是遵循各種醫療規范和規程，根據臨床路徑進行各種檢查和治療，在嚴格執行政府指導價的前提下，一是收費方式要“活”，根據不同的人群如職工醫保、居民醫保、新農合綜合采用按項目付費、按病種付費、按人頭付費等不同的付費方式。二是醫療方案要“活”，對于自費病人根據病人的經濟狀況選擇個性化的系統治療方案，滿足不同收入人群對醫療服務的需求，努力滿足病人的核心渴望和訴求，從而提高病人的滿意度和美譽度。

2.醫療收費的“亂”：一是不遵循各種醫療規范和規程，無正當理由不根據臨床路徑進行各種檢查和治療；二是不嚴格執行政府指導價，不經有關程序批準擅自超標準收費，自立項目收費，不按實際提供的服務和消耗收費而自行多收或少收；三是主觀隨意性過大，收費差錯過大，故意多收或少收且數額較大。

3.不能把臨床醫護人員根據實際服務情況酌情加收或少收武斷地定性為亂收費。原因是目前我國實行的按項目收費方式的認知方式是機械的、確定性的，而醫療行為是復雜的，復雜性決定他的存在狀態是混沌的，非線性的。醫療行為的根本屬性與按項目收費的認知方式匹配度很差，容易給人以“亂”的感覺。醫療干預行為的復雜程度，風險系數，人力成本只有醫療人員最清楚。因此應該給醫療人員一定限度隨機抉擇和自由裁量權。

二、非營利醫院醫療服務價格微觀管理的復雜環境

1.醫療服務是有非常高的技術含量和風險的服務行業，其技術的復雜性決定著醫療服務價格定價和管理的復雜性，真正合理的價格只有通過充分的市場競爭才能發現。現實中的醫療服務市場是不完全競爭的市場，存在嚴格的政府醫療價格管制。目前我國實行的是按項目付費的付費方式，這種付費方式的弊端是激勵過度醫療，管理成本太大，容易分解收費。這種模式大大增加了醫院醫療價格微觀管理的難度。

2.醫療系統是復雜的自組織系統，往往表現出非平衡的混沌狀態。醫療價格形成的要素之間有很強的互補性和和替代性。按項目付費方式是機械性思維背景下產生的機械性的收費方式。這種機械切割的收費方式和醫療行為方式的匹配度較差。在市場經濟的大環境下，很容易使醫療行為的項目價格總和大于醫療行為的系統整體成本。較為合理的收費方式是系統性思維背景下的非線性收費方式，即按疾病診斷相關分組定額預付制（DRGs-PPS）。這是與醫療行為復雜性最為契合的醫療收費方式。

3.目前我國一般大中型非營利醫院每年的醫療收入從幾億元到幾十億元不等，這些收入通過4千多個收費項目和上萬種醫療耗材收取，單位價格從幾角到上萬元。如此龐雜的收費價格要想不出現亂收費難度相當大，存在收費誤差在所難免。收費的復雜性決定收費系統表現出混沌狀態，雖給人以“亂”的感覺，但這是復雜性事物的正常表現狀態。對這種狀態的認識應該摒棄確定性思維，運用非確定性思維。在管理標準方面應該允許合理的收費誤差，比如千分之五以內的差錯視為正常的收費誤差，超過千分之五以上的收費差錯視為亂收費。

三、非營利醫院如何實現醫療價格管理“活而不亂”的系統目標

1.非營利醫院醫療價格管理要樹立系統性思維。醫院的醫療價格管理系統本質上是一種耗散結構的自組織。耗散結構是指一個遠離平衡態的非線性的開放系統通過不斷地與外界交換物質和能量，在系統內部某個參量的變化達到一定的閾值時，通過漲落系統可能發生突變即非平衡相變，由原來的混沌狀態轉變為在時間上、空間上或功能上的有序狀態。這種有序結構，由于需要不斷與外界交換物質和能量才能維持，因此稱為耗散結構。它是一種活的結構，具有開放性、遠離平衡態、非線性相互作用，漲落導致，有序正反饋機制等特征。目前非營利醫院的醫療價格管理系統就是一種開放的管理系統，它通過貫徹國家的醫療價格管制政策，對患者的收費行為與政府、與社會發生物質和能量交換；目前的系統由于政府價格管制方式改革不到位和醫療行為協同性不夠等問題，正處于遠離平衡的狀態；醫療行為的復雜性和按醫療項目收費方式的復雜性決定著醫療價格管理系統存在大量的非線性相互作用；國家醫療價格管制政策的松緊直接導致系統漲落；醫療價格管理系統的正反饋機制會承接國家的醫療價格管制政策，從混沌向有序躍遷。樹立醫療價格管理系統耗散結構的系統性思維，對于實現醫療價格“活而不亂”的管理目標具有戰略性作用。

2.非營利醫院醫療價格管理系統是耗散結構中的混沌系統。不能描述，就不能衡量；不能衡量，就不能管理。醫療行為的復雜性和按醫療項目收費方式的復雜性，決定著非營利醫院醫療價格管理系統存在大量的“無序性”，“無規性”和“不可預測性”。要用不確定性思維來描述非營利醫院醫療價格管理系統，要用隨機性的衡量方法衡量“無序性”，“無規性”和“不可預測性”等不確定性，只有把這些不確定性控制在“活”的區間內，才能實現醫院醫療價格“活而不亂”的管理目標。比如病人的費用清單有的病房表現出很強的無序性，重癥監護病房費用清單表現出很強的無規性，急癥室的醫療費用表現出很強的不可預測性等等。這些都需要用混沌理論思維去正確認識，進而正確的描述、衡量和管理。

3.非營利醫院醫療價格管理系統要和醫療系統形成協同效應。醫院的醫療價格管理系統和醫療系統都是醫院系統的復雜性子系統，都是復雜性的耗散結構系統，同時也是混沌系統，通過協作產生協同效應，通過自組織過程使混沌系統從無序向有序演化。醫療行為和收費行為是醫療服務行為的主要組成部分，兩種行為的協同是醫療服務系統的內在要求，醫療系統通過推行臨床路徑等規范化治療手段減少醫療行為的不確定性；醫療價格管理系統通過加大對各臨床科室兼職物價員的培訓和指導，減少醫療收費行為的不確定性。這種協同效應將會激發醫療價格管理系統的自組織過程，從而使醫療價格管理系統不斷自我完善自我成長，進一步增強吸收和轉化國家的宏觀醫療價格政策能量的能力，促進醫院的可持續發展。

[1]伊.普里戈金，伊.斯唐熱從混沌到有序.上海譯文出版社，1987

[2]周學榮.中國醫療價格政府管制研究.中國社會科學出版社，2008年版

[3]羅伯特·卡普蘭，大衛·諾頓.戰略地圖.廣東省出版集團廣東經濟出版社，2005年版

（作者單位：山東省胸科醫院 山東濟南 250013）

（責編：玉山）

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1004-4914（2014）08-253-02