定額付費模式下如何提高定點醫療機構的醫保績效管理水平

●呂國強 董慶敏 戴潔 武霖

定額付費模式下如何提高定點醫療機構的醫保績效管理水平

●呂國強 董慶敏 戴潔 武霖

在定額付費模式下,醫院參與醫療費用控制的主觀意識較強，注意衛生資源的利用率，能主動配合醫療保險經辦機構控制醫療費用，費用超出的風險由醫療保險經辦機構和定點醫療機構共同負擔。

定額付費 定點醫療機構 費用測算 動態調整

定額付費①，即醫療保險經辦機構每月或每年根據醫療服務方服務的人數和規定的人均結算標準，與提供醫療服務方結算醫療費用。在此期間，醫療服務方提供合同規定范圍內的一切醫療服務，不再向醫療保險經辦機構額外增加收費項目。

在提供服務前，由于醫療費用總額度已經給定，因此醫療機構的費用控制用能力極強，但這與醫療機構如何保證患者醫療服務的質量和為患者服務的積極性是個矛盾，同時擺在醫院醫療保險管理部門面前。平衡和協調好兩者的關系是一項極大的挑戰，更是一個十足的難題。

一、醫療機構領導層的大力支持是控制費用的前提

醫院醫療費用的不斷上漲和醫保保險經辦機構的控費是一對永恒的矛盾，因此只有醫療機構領導層充分認識到控費的重要性和必要性，潛移默化地把“合理控費”作為一項日常工作融入到各臨床科室的醫療行為當中，滲透到每一位醫護人員的職業道德觀當中，才能保證費用控制的可行性和執行力度。當然，醫療保險經辦機構也需要考慮定點醫療機構的實際情況，通過認真調查、仔細比較、剔除不必要的費用和合理測算，得出各定點醫療機構的定額結算標準。相反，不能一廂情愿地憑借醫療保險經辦機構籌集來的資金，按照各定點醫療機構預計每年的就醫人次，倒算出各定點醫療機構的定額結算標準，這樣既不符合醫療機構實際情況，最后也達不到費用控費的效果和目的。

二、費用測算是基礎

確定各臨床科室切實可行的定額標準實施方案，科學、公平、合理、嚴謹的費用測算是基礎。首先，醫院醫療保險管理辦公室（以下簡稱醫保辦）要根據醫院近3年的全部患者醫療費用情況，綜合考慮醫療保險政策調整、醫院新技術和新項目的開展、患者就醫選擇、合理診療路徑等因素進行測算，剔除那些不必要的醫療費用，再作因素分析，去除因“醫保身份”而產生的醫療費用，進而保證確定了的次均費用標準與臨床科室的實際情況相符或者相近。這樣，臨床科室才易于接受，也易于執行。次均費用過高，容易造成醫保基金的濫用和浪費;次均費用過低，容易導致醫務人員過度使用目錄外藥品和資費的檢查治療等，加重患者的經濟負擔。

再者,不能根據各臨床科室提供的數據進行簡單平均。按照科學、經濟、高效的診療途徑，對費用情況進行逐項核實和“過濾”，擠出不必要的費用后，得出患者必需的費用，才能測算出次均費用額度，最后根據平均報免比，測算出該科室的人均醫保支付金額（即定額標準）。在整個測算工作當中，應充分考慮到在醫療費用剛性或醫院重點發展科室上，予以適當的政策扶持，避免造成因醫保定額標準測算失誤造成醫院新項目新技術的開展，進而影響醫院未來的發展。

三、引導臨床科室促自律②

醫療機構實現費用控制的各項指標，必須健全醫療質量管理體系，對臨床科室的診療路徑提出建設性意見和建議，推進疾病的診療規范和藥物臨床應用指南的建立與應用，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫療器械等行為，控制住院總費用的不合理增長。

管理的深處就是激勵。建立醫療機構內部經濟調節機制，保障醫院控制費用的措施落實到位，其核心內容是調控兩個“利益”之間的關系，一個是醫院的整體利益，一個是各臨床科室的利益。要建立醫院整體利益與科室利益直接相關的管理機制，通過經濟調節杠桿，使科室必須首先維護醫院的整體利益，如果損害了醫院的整體利益，科室利益要遭受到更大的損失。

四、動態調整各臨床科室費用控制的考核指標

醫保辦制定各臨床科室的費用控制指標分配方案，要與科室診療特點、病種種類、費用水平等情況相符合。用發展的眼光看待各臨床科室的費用指標，考慮人事調整、新技術新項目的開展、醫保政策的調整和物價增長等綜合因素的影響下，醫保辦需要在實施過程中及時跟進監控克費用控制與使用情況，并根據各臨床科室實際變化，動態調整費用控制的各項指標，確保定額付費結算辦法能得到有效落實。定期和不定期通報全院各臨床科室費用的控制和使用情況，凡控制費用不到位的，要求科室認真分析原因并限時做出整改，確因患者病情嚴重造成費用超支的，可按需調整考核指標，做到動態管理和柔性管理。

五、平均住院日是費用控制的關鍵，藥品比和耗材比是費用控制的實質

通過強化3日確診率、確保擇期手術48小時內完成、檢查24小時內出報告等措施，努力縮短平均住院日，提高床位周轉率和床單位人均結余，并通過《平均住院日獎懲考核辦法》③確保該項制度落地，該辦法指出“在醫院規定的平均住院日內，醫院將按（月科室收入/實際平均住院日）×縮短天數×30%，折算為科室毛收入；相反，超出醫院規定的平均住院日的，將按（月科室收入/實際平均住院日）×超出天數×50%，扣除單月科室的毛收入”，同時，控制臨床藥品二、三線藥品的使用，并對部分輔助支持藥物的應用范圍也加以限制;醫院還規定，簡單的胃部手術,禁用吻合器、縫合器等醫用貴重耗材；人工晶體控制在2000元/個以內;原則上使用價格便宜的支架和國產鋼板等。這些臨床干預措施，是醫院主動控制費用的具體體現，事實證明，這有效地降低了患者的次均住院費用，進而保障了定額付費結算辦法的有效實施。

六、保證報免比水平是醫院控制費用的另一道防線

上述“報免比”是指某臨床科室所有醫保出院患者的醫保統籌支付金額與總住院費用之間的比值，在一定程度上反映了該科室應用醫保目錄外項目的多少和臨床診療路徑的執行力度情況。在額定控費標準下，報免比過低，即導致臨床科室過度使用目錄外藥品、貴重醫用耗材和自費診療項目等，加重了患者的經濟負擔，影響該醫療機構在整個醫療市場上的醫保競爭力；相反，在額定控費標準下，報免比不斷提高，即各臨床科室有意識的通過規范執行疾病臨床路徑，合理檢查、合理治療和合理用藥，不斷創新醫療技術和護理手段、提高床位周轉率和縮短平均住院日，實現良性循環，進而擴大醫療機構的社會效益。因此報免比的高低在醫保辦的控費過程中具有重要的實際意義。

七、醫院的發展是提高醫保績效管理水平的根本

在定額付費模式下，醫院提高醫保績效管理水平，需要充足的病源，也需要規范的醫療臨床路徑，還需要專業的管理人才和信息化管理手段，因此醫院的發展是根本，是源泉。“巧婦難為無米之炊”，沒有醫院的發展，就如同無源之水，醫保績效管理也將無從談起。定點醫療機構需要不斷地開拓醫療市場，多措并舉促進并改善醫療服務水平和就醫流程與環境，引進人才，積極創新醫療技術和提高醫療質量，貫徹落實科學發展觀，解放思想，深化醫院改革，實現醫院的可持續性發展。

八、積極與上級醫保管理機構加強溝通，提高人均定額結算標準

隨著醫療技術和醫療手段的不斷創新，專科特色不斷地增強增多，醫院就診患者的分布結構不斷地發生變化，醫療市場的供給和需求也日新月異。因此定點醫療機構要積極與上級醫保管理機構加強溝通，把醫院的情況進行如實匯報，同時上級醫保管理機構也不能用一成不變的眼光看待醫療市場的發展，而是要考慮醫療市場的可持續性發展，緩解醫療需求的增長和醫保資金壓力之間的壓力，在實地調查的基礎上，適時提高點醫療機構的定額結算標準。

注釋：

①崔佳.醫療保險定額付費方式有效性的探討.保險研究，2011（4）

②按人頭付費.醫保知識權威百科

③河北省滄州中西醫結合醫院.平均住院日獎懲考核辦法

（作者單位：河北省滄州中西醫結合醫院 河北滄州 061001）

（責編：若佳）

1004-4914（2014）08-254-02