美國醫改方略借鑒

王繼良

醫療保障是為保障社會成員的健康提供醫療費用和服務的基本制度，是一個國家社會保障的重要組成部分。建立健全覆蓋全體國民的基本醫療衛生制度，為國民提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，是世界各國醫改的共同目標和難題。

美國是為數不多的將商業保險作為醫療衛生體制主體的國家，其衛生籌資體系以市場為主導，主要來源于商業保險繳費，同時政府通過財政預算安排，建立了面向老人和殘疾人的醫療照顧制度、面向窮人的醫療救助制度和針對低收入家庭、兒童的健康保險制度。這種醫療保障模式從技術角度講效率高，有錢人能夠得到最好的保健，高衛生費用支出的同時也催生了發達的醫院產業和醫療產品技術市場，醫院產業傲視全球，在生命科學、藥品和醫療設備研發領域處于國際領先位置。當然毋庸諱言，該模式也存在突出問題：一是未實現全民覆蓋，截至2013年底美國有近4000萬人沒有任何醫保；二是醫療費用支出高昂，人均支出8508美元，是英國的2.5倍。因此，美國奧巴馬醫改方案通過立法強制全民參保。隨著2014年6月30日美國最高法院裁決奧巴馬醫改法案勝訴，預計2014年美國可基本實現全民參保的目標。

深圳是改革開放中快速發展的非常態化城市，醫療衛生保障從建市服務30萬人口，到形成支撐1300萬人口規模的基本服務體系，創造了世界衛生史上的奇跡。但不可否認的是，深圳在醫療衛生硬件高速擴張的同時，作為醫療資源主體的人才培養與引進、公立醫院體制機制、醫療衛生信息化建設進展滯后，同樣面臨著醫療服務需求增長，醫療費用成本上升，公共財政和醫保支出不斷增加，醫院、醫生壓力和群眾滿意度并沒得到根本改善的問題。特別是國情、市情的特殊性，社會轉型、制度變遷和結構調整加劇了社會群體的分化，醫患矛盾比較嚴重，醫療費用合理負擔和保障機制有待進一步完善。解決這些問題，既要加強頂層設計，又要不斷創新。和美國不同，深圳醫療保障體系是典型的政府主導型，醫院產業相對落后，醫療水平有待提升。如何汲取美國的經驗教訓，有序推進醫改，顯得尤為重要。

一、多措并舉、招醫引智

美國是擁有全球最多最優質大學的國家，其所擁有的醫療資源無以倫比，以擁有高密度、高質量的醫院而聞名于世。首先，科研機構集聚，全球前百名大學美國近半，為美國醫院產業的發展提供了充足的智力支持；政府和社會大規模的投入，極大地提升了醫院產業集群的創新能力，保證了其醫學研究的國際領先地位；“官產學研”的良性互動為其醫院產業健康發展提供了重要的保障。

借鑒美國經驗，按照全市醫院錯位發展、率先發展、重點發展的理念，分析深圳醫療存量機構的性質、特色，人口結構及未來疾病發病趨勢，統籌引才政策。一是充分利用深圳科技創新環境和產業優勢，以世界、中國醫院排名為標桿，以團隊帶頭人國際國內學術地位、醫療水平為指標，以重點學科為支撐，嫁接國際一流高校，引進國際一流人才，建設深圳國際特色醫院，引進應注重與深圳醫院或相關企業開展全方位、多層次的深度合作，直接參與科技成果轉化，促進產學研用發展。二是通過充分發揮市場作用，調動社會辦醫的積極性，吸引優質資源，集診斷治療、檢驗檢查、藥事服務于一體，聚集多個診所或門診等醫療機構，面向市民提供專科特色和高端醫療服務，有一定國際國內影響的深圳特色診療中心。三是提高引才積極性，對各級各類醫院引進的，符合醫院產業支持導向的高端人才，按照政府人才專項資金普惠、用人單位個性化補充和經費自籌的原則予以支持。四是對存量醫療人才以“鵬程計劃”為依托，加大培養提升力度，特別是加大臨床醫生的培養力度；同時，在評估深圳醫學重點學科實施績效的基礎上，重點加大對國家、省重點學科的支持力度。

二、完善規劃、多元辦醫

美國醫院產業之所以獨占鰲頭，除官產學研緊密結合外，醫院產業的充分競爭，市場在醫療資源配置中發揮了決定性的不可替代的作用，社會辦醫在全美醫院前20排名中舉足輕重。建議：一是結合深圳市醫療衛生“十三五”規劃，對全市存量醫療衛生機構的類別、數量、規模、布局和功能及未來五年增量進行分析測算，進一步完善區域衛生和醫療機構設置規劃。對新建醫院原則上引進社會資本辦醫，推進公立醫院產權制度改革，對政府新建醫院實行全球招標，引進全球特別是美國、臺灣頂尖團隊合作辦醫，鼓勵社會資本獨資辦醫。二是鼓勵各級各類醫院間進行合作、托管、重組。經衛生行政部門批準，公立醫院的醫學影像、檢驗、病理等醫技輔助科室，可以與社會資本合作，建立獨立法人的醫學檢驗中心、醫學影像診斷中心，面向全社會醫療機構提供醫療技術支撐服務。三是積極開展醫師多點執業，制定《深圳市醫師多點執業管理實施辦法》，建立各級各類醫療機構高層次衛生人才合理流動機制，鼓勵醫療衛生人才向基層社康流動。四是總結推廣深圳市人民醫院網絡醫院的做法，通過信息化手段把醫院科室“搬”到網絡，通過網上服務和院內疾病治療相結合，把傳統的疾病治療擴展為診前預防保健、院后康復指導、日常健康管理。同時與院外健康小屋網絡化銜接，形成以疾病分類管理為目標，以臨床專家為核心，以網絡平臺為依托，以社康中心（健康小屋）為延伸，形成大醫院、社區基層、居民的三級服務體系，指導病人合理化就醫，實現對病人全程醫療保健服務，依托網絡醫院實現家庭醫生制度。

三、加大投入、創新機制

市場化、保基本、重績效是世界各國醫改的基本原則。堅持市場化改革方向，構造以政府為主提供基本保障，以市場為主滿足多層次需求的財政保障體系。以增量帶存量，實現體制機制創新，以創新打破要素成本的制約，以創新提升發展和服務的質量，以創新增強競爭力和可持續發展能力。堅持加大投入力度與轉變投入方式并重，探索形成“政府主導、公益性質、市場機制、購買服務”的保障模式。通過政府科學的區域衛生規劃和醫療機構存量的分析，合理布局、統籌規劃，優化衛生投入結構。

一是以政府為主導，充分市場化，鼓勵多元競爭。基本公共衛生服務和基本醫療的公益性決定了政府在醫改中的主導性。但主導不等于包辦，必須充分發揮市場配置資源的決定性作用。在強調基本公共衛生服務和基本醫療服務均等化的前提下，財政政策應鼓勵多元競爭，適者生存。根據深圳人口結構的特點，重點向戶籍人口和困難群體傾斜，通過直補需方，增加百姓的選擇，通過競爭，激勵供方提供優質的公共產品和服務。二是著力創新投入機制，實現政府直接提供服務到向市場購買服務的轉變。按照保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，規范服務行為。引入ISO質量管理理念，明晰每一個項目的提供內容、操作流程和質量標準，實行全程跟蹤監管；測算項目成本，聘請第三方專業機構，對服務項目的耗材、人力等單位綜合服務成本進行測算，確定人均經費標準，為購買服務提供依據；嚴格績效考核，制定科學合理的考評指標，按服務數量、質量和滿意度核定購買資金，將醫院的疑難重病歷及手術等級情況作為核定補助資金的重要因素，鼓勵醫院主動加強研究，提高診療水平，完善小病到社區、大病到醫院的分級診療機制，提高財政資金使用效益。三是借鑒美國通過醫療費用預付制，醫療保險與服務有機結合，通過預算約束強迫供方承擔經濟風險和規范行醫行為的做法，鞏固深圳醫療保險費用結算總額控制下的復合式支付制度。通過提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理等服務價格以及醫保補償支付，徹底實現藥品零加成。探索利用醫保基金購買大病保險，建立醫院與醫保經辦機構、商業保險的談判機制。四是借鑒美國醫改經驗，加大預防保健等公共衛生力度的做法，全方位加強以健康進步為核心的公共衛生保健工作，提高全民健康水平。可充分發揮經濟杠桿作用，如利用醫保賬戶個人結余部分用于全民健身。同時，加大政府公共衛生投入，充分發揮非政府組織等社會力量，引導居民廣泛參與，以提高全民健康知識的知曉率、健康行為的形成率，促進全民健康。

四、技術支撐，加強監管

美國退伍軍人醫院體系的改革正是以醫療信息化為核心，創造了美國醫改史上的奇跡。通過信息系統，美國成功實現了該系統一千多家醫院信息的互聯、互通、互享。退伍軍人系統從飽受詬病，到美國績效最好、成本收益最高的醫療系統，成為近20年公用事業改革的典范。為此，奧巴馬醫改方案的一項重要舉措，就是全面推進醫療信息化。

深圳公立醫院占主導地位，信息化系統的結構與醫療衛生系統特點具有高度的耦合性，借鑒美國醫改的做法，推廣上海閔行等地的經驗，在充分調研的基礎上，結合公立醫院綜合配套改革，以監管軟件、質量控制軟件和績效管理軟件為支撐，建立全市衛生信息交換平臺。真正實現全市所有醫保衛生機構的衛生信息互聯互通、共享，居民無論到哪家醫院看病，醫生都能讀取健康檔案，減少重復檢查和用藥；區域醫聯雙向轉診與查房在此基礎上開展，率先在深圳實現全民身體健康的信息化管理，徹底實現雙向轉診。