堅固內固定治療顴骨上頜骨復合體骨折128例臨床分析

鄒春平，謝家敏，呂春華，施存山

（泰州市人民醫院 口腔科，江蘇 泰州 225300）

顴骨上頜骨復合體骨折是口腔頜面部骨折中較常見的骨折類型，可影響面部外形及功能，從而降低患者的生活質量，我院自2005年以來采用冠狀切口加附加切口行堅固內固定治療顴骨上頜骨復合體骨折128例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自200 5年1月至2013年12月間我院收治的128例顴骨上頜骨復合體骨折患者，其中男性75例，女性53例，年齡19～64歲，平均42歲；受傷后1～25 d就診；損傷原因：交通事故傷73例 （57.0%），生產傷19例（14.8%），高處墜落傷12例 （9.4%），斗毆6例（4.7%），其他 （如跌傷、爆炸傷） 18例（14.1%）。主要臨床表現：顴面部塌陷及張口受限，伴有咬合紊亂、眶下區麻木及復視。在術中同時作附加切口，根據患者骨折時間及部位采用冠狀切口選擇性附加瞼下緣切口、口內前庭溝切口、面部原有傷口。其中冠狀切口+口內前庭溝切口61例（47.7%），冠狀切口+口內前庭溝切口+瞼下緣切口32例（25.0%），冠狀切口+口內前庭溝切口+面部原有傷口21例（16.4%），冠狀切口+瞼下緣切口14例（10.9%）。所有病例術前均行上頜骨三維CT及眼眶冠狀位CT檢查，需進行眼眶重建術者術前行眼底造影檢查。合并顱腦傷、顱底骨折、四肢骨折、腹部復合傷及眼球挫裂傷的患者，請神經外科、眼科、骨科、外科等科室協助治療，待病情穩定后再行手術。

1.2 方法 患者經鼻腔氣管插管全身麻醉，采用頭皮冠狀切口配合局部附加切口術式。用1∶20萬腎上腺素生理鹽水局部浸潤，距發際線3～5cm處頭皮內作弧形切口，切開頭皮至帽狀腱膜，沿骨膜向下掀起頭皮瓣，在顳上線稍下方切開顳深筋膜淺層，向前下分離至顴弓，在顴弓上緣2.0cm切開骨膜，沿骨膜繼續向下剝離，暴露顴骨、顴弓及眶外側壁骨折斷端。有咬合關系紊亂者，行上下頜牙列牙弓夾板結扎固定，調整咬合關系至牙尖交錯 后頜間結扎。手法撬動復位骨折塊，進行骨折復位，選用適當形狀的鈦板和鈦釘，在眶外側、顴骨弓、眶下緣及顴牙槽嵴等相應骨折線處行堅固內固定，對有眶底骨折者用鈦網修復眶底。

2 結果

本文所有病例術后隨訪1～3年，切口均一期愈合，術后咬合關系恢復正常，雙側面部基本對稱，顴面部豐滿，張口度3.5cm，無復視。術后復查華特位片或顴骨上頜骨CT顯示骨折對位對線良好。其中13例出現頭皮麻木，8例出現不同程度的暫時性額紋消失，3例出現局部少量脫發。

3 討論

頜面部局部血運豐富，傷后愈合比其他長骨組織快，一般在骨折3周即可達到纖維愈合。一旦骨折錯位愈合，軟組織瘢痕收縮，使得再手術變得非常復雜，不易對位，原則上應及早進行手術。因面中部骨折畸形愈合易產生面部不對稱、復視、張口受限，影響頜面部形態和功能。因此，骨折的手術復位宜選擇在兩個時機，即傷后24～48h之內或術后5～7d；對伴有顱腦外傷或四肢骨折傷者，若全身情況相對穩定，可隨同相應手術科室一同手術或病情穩定后3～5d手術。本組128例病人中，進行骨折Ⅰ期處理95例，占74.2%。在傷后3周內進行處理33例，占25.8%。在行骨折切開復位堅固內固定時，其中加頜間牽引輔助固定者16例，占12.5%；加顱頜外固定者7例，占5.5%。延期治療的原因多由于有顱腦損傷、腹部復合傷需要治療。但是隨著醫療設備更新、醫療技術提高，頜面外科和顱腦外科的聯合治療，對于顴骨上頜骨骨折伴發身體其他部位損傷的病人，只要能耐受麻醉，都應盡早進行骨折的處理。本組9例病人同期手術，術后病人恢復良好，無明顯合并癥。

顴骨上頜骨復合體骨折理想的手術切口入路應該具備以下條件：骨折段顯露充分，便于手術操作；面部結構損傷的可能性最小；美容效果好；繼發面部瘢痕畸形少。本研究主要采用頭皮冠狀切口，顯露充分，復位良好，切口隱蔽。術中切口局部注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，頭皮切開時使用頭皮夾，均可有效減少術中出血，從而避免輸血。在眶上緣上方3.0cm水平切開骨膜，顴弓上方2.0 cm做向上前傾斜45°的切口，切開顳深筋膜淺層，在其深面向下分離至顴弓上緣，使面神經額支被包裹在翻起的組織瓣內而得到保護，避免損傷面神經，并可減少翻開和牽拉皮瓣時對神經的損傷[1]。手術切口從耳前向上經過發際后3～4 cm越過顱骨穹窿走行，達到面部瘢痕隱蔽，美容效果好。術中配合口內前庭切口、瞼下緣切口及部分原傷口能進一步顯露骨折斷端，達到解剖復位，效果令人滿意。本文128例患者術后復查X線片或顴骨上頜骨CT片均顯示骨折對位對線良好。13例出現頭皮麻木，經過局部理療，麻木癥狀明顯好轉；8例出現不同程度的暫時性額紋消失，可能是由于術中牽拉皮瓣所致，術后利用地塞米松治療后恢復；3例出現局部少量脫發，對美觀無影響。本組僅3例患者與腦外科共同手術時輸血。所以冠狀切口入路治療顴骨上頜骨復合體骨折，特別對于陳舊性骨折、粉碎性骨折、多發性骨折仍舊是重要的手術途徑。

顴骨上頜骨復合體骨折治療成功的標準包括顴面部三維復位以及良好的咬合關系。骨折復位固定首先復位顴骨上頜骨的解剖位置，恢復面中部的高度和突度，這些功能區為放置接骨板的主要位置，力爭達到多點固定[2]。在保證準確復位的基礎上進行可靠的內固定，才能取得理想的效果。一直以來，多數研究者認為，顴骨上頜骨復合體骨折固定術后引起骨折再移位的最主要的原因是術后咬肌牽拉。所以骨折內固定位點的數目問題一直是爭論的焦點。Rinehart[3]認為，顴骨骨折最少需要3點進行內固定，其理論依據是正常人的平均咬合力為45kg，那么可靠內固定后必須能夠抵抗這個咬合牽引力量，認為1～2點式固定是不可靠，3點或者4點的固定方式才是可靠。本文128例病例臨床分析表明：利用三角形的穩定性選擇解剖復位或接近解剖復位，從而實現面部三維復位的理想結果。綜上所述，恢復顴弓、顴上頜支柱、顴額支柱三大支柱及四個弓，即患者的外形和功能，是骨折治療的主要目的。本文128例病例施行冠狀切口結合口內前庭溝切口、瞼下緣切口及部分原切口，具有充分暴露骨折區域、復位后容易固定等優點，達到顴牙槽嵴（垂直方向） 顴額縫（斜向）和眶下緣（水平方向）骨折端三點堅固內固定的穩定型術式，可抵消可能產生的影響骨質愈合的作用力，以便使被固定的骨折塊在原來的解剖部位得以修復性的Ⅰ期愈合，為治療顴骨上頜骨復合體骨折的理想方法。

[1]孫玉華，唐友盛，徐兵.頜面部骨折固定中的生物力學研究[J].上海口腔醫學，2005,14（1）：86-89.

[2]楊輝俊，楊宏宇，羅娟，等.冠狀切口在面中部復雜性骨折中的應用[J].口腔頜面外科雜志，2009,19（3）：189-192.

[3]Rinehart GC，Marsh JL，Hemmer KM，et al.Internal fixa?tion of malar fractures:an experimental biophysical study[J].Plast Reconstr Surg,1989,84(1)：21-25.