穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨及內固定外露創面的修復

崔春杰，程樹杰，胡長青

隨著骨科發展，各種嚴重開放性創傷的出現及內固定物廣泛應用于臨床，骨及內固定物發生外露是骨科較難處理的一種病情。2005年6月—2013年6月對收治的58例四肢不同部位經過一期手術發生骨及內固定外露的創面采用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手術覆蓋創面，臨床效果良好，現將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例，男40例，女18例，年齡18～55歲;致傷原因:車禍傷16例，機器擠壓傷28例，重物砸傷12例，電擊傷2例;受傷部位:手部損傷20例，足部損傷25例，膝部至踝關節之間肢體損傷13例;最大缺損面積18 cm×9 cm，最小缺損面積3 cm×2 cm;均為擇期手術，一期行清創縫合、封閉式負壓引流技術(VSD)21例，行鋼板、鋼針或外固定架固定37例;皮瓣轉移同時神經移位17例，未行神經移位41例。一期手術距二次手術時間為3～7 d。

1.2 手術方法 穿支皮瓣的設計術前常需要用便攜式多普勒探測儀沿穿支血管走行方向探測，一般選擇最接近受區處穿支為皮瓣蒂部旋轉點，皮瓣以穿支血管鏈為軸向兩側切取，切取時皮瓣軸心至邊緣的距離要大于受區0.5～1.0 cm，同時根據皮膚是否緊張，采取明道轉移42例或皮下轉移到受區16例。筋膜蒂皮瓣的設計通常需要沿神經周圍營養血管網或肌間隔筋膜血管網走行方向，注意切取時勿損傷所需血管網，蒂部盡量寬大。采取明道轉移時，蒂部預留三角形皮條以減張，皮瓣切取以血管網為中心軸，寧可長不可過大。以上兩種皮瓣在走行區域內均可出現皮神經，如受區為足跟、手指掌側等特殊區域時可在轉移皮瓣時一并將神經移位后與供區神經相吻合，用于恢復供區感覺。

1.3 術后處理 一般需將患肢抬高約30°，避免擠壓皮瓣及其蒂部，常規抗凝、抗痙攣、抗感染治療10 d左右，適度保溫(35～40℃)，密切觀察皮瓣溫度、顏色、腫脹情況，發現腫脹明顯或回流障礙則給予拆除部分縫合線或按摩皮瓣，從蒂部向皮瓣遠端輕柔按摩以促進回流。

1.4 結果 本組58例皮瓣均成活，其中6例不同程度出現血管危象，經過拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等處理后皮瓣成活，遠端少許組織結痂脫落。隨訪6個月，皮瓣血運良好，質地柔軟，耐磨，同時神經移位17例感覺恢復達S3+，兩點分辨率為5～11 mm。未行神經移位的感覺恢復緩慢，術后6個月基本無感覺恢復。

2 典型病例

男，22歲。主因右手拇指機器擠壓傷3 h入院。診斷:右手拇指機器擠壓傷，右手拇指末節背側皮膚軟組織缺損大小為3 cm×2 cm，右手拇指末節骨外露。入院后急診行右手拇指清創術。因創面污染嚴重，創面暫曠置，術后給予預防感染及對癥治療，1周后，觀察創面新鮮，行拇指橈側指固有動脈蒂皮瓣移植術覆蓋創面。手術過程:掌腕部舟骨結節至拇指掌指關節橈側籽骨為軸，拇指指間關節處為旋轉點，根據拇指末節皮膚軟組織缺損設計皮瓣的形狀及大小，皮瓣面積為3.2 cm×2.2 cm，沿皮瓣蒂部向橈側緣切開，探查拇指橈側指固有動脈及正中神經掌皮支，使之包含在皮瓣內，結扎近端血管，向遠端游離，逆行翻轉后修復拇指缺損，同時端側吻合神經。術后給予抗感染、抗凝、抗痙攣，皮瓣保溫及對癥治療，皮瓣成活。隨訪6個月，皮瓣血運良好，質地柔軟，耐磨，皮瓣感覺恢復達S3+，兩點分辨率為6 mm，見圖1。

圖1 拇指橈側指固有動脈蒂皮瓣移植術前、后

3 討論

隨著穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣在臨床的廣泛應用，幾乎可以處理所有的骨外露及內固定外露情況。目前已經大大減少了交腹皮瓣及交腿皮瓣等傳統血管軸型皮瓣的使用。傳統血管軸型皮瓣有住院時間長，易致關節強直，難以攜帶及轉移神經，常需二期修薄皮瓣等缺點［1-4］。一般來說手部骨外露面積較大時可利用前臂骨間背側動脈穿支皮瓣或尺動脈腕上穿支皮瓣修復［5-6］。而當面積較小時，特別是創面集中在單指如拇指時可就近選擇逆行筋膜蒂皮瓣，大魚際逆行皮瓣可用于各類拇指缺損的修復［7-9］，而指端軟組織缺損也可利用同指的指背側筋膜蒂皮瓣修復［10］，而不必采用傳統的鄰指皮瓣修復。對于足和小腿部位的骨外露處理，可采用脛后動脈穿支蒂皮瓣［11］或腓動脈穿支蒂皮瓣［12-14］處理。兒童的旋轉點穿支選擇上較成人略有不同［15］，應充分引起注意。

本研究發現穿支皮瓣或筋膜蒂皮瓣的優點為:①不損傷肌肉、肌支神經，不影響運動功能;②對供區的感覺和靜脈回流影響小;③皮瓣面積較小多可直接關閉，不破壞供區外形，對供區破壞損失小;④設計靈活［16］;⑤術后康復快，住院時間短，費用低。

單獨選擇筋膜蒂皮瓣修復時需注意神經周圍血管網的完整性，或者肌間隔筋膜蒂的深度要充分考慮。一般切取為深筋膜層，肌間隔筋膜蒂皮瓣切取時需將肌肉表層筋膜一同切取，肌間隔內盡量切取較深一些，盡量不破壞肌間隔內皮穿支［17］。如單獨選擇穿支蒂皮瓣修復創面時旋轉點的選擇要慎重，多普勒探查結果可以輔助臨床醫師，旋轉時保護所選擇的穿支血管勿受損傷。穿支皮瓣與筋膜蒂皮瓣二者也可聯合應用，如修復的面積較大時往往需要穿支鏈與神經營養血管網同時切取，二者之間可構成血管網彼此溝通，蒂部選擇時盡量寬大，如穿支和神經相鄰較近則可以同時保留于蒂部，當相距較遠時可選擇其一作為灌注血管，一般需要選擇較粗大的穿支作為灌注血管，因為其較前者供血更為充足。實際工作中筋膜蒂皮瓣與穿支蒂皮瓣也沒有嚴格限制，穿支蒂皮瓣內可以包含神經營養血管網，同時神經營養皮瓣內也常常包含各種皮穿支，臨床中需根據實際情況，靈活應用以便解決復雜的骨外露情況［18-20］。

帶神經移位的皮瓣與未帶神經移位的皮瓣相比較，帶神經移位的皮瓣觸覺、痛覺、溫度覺均有不同程度的恢復，且恢復速度較快，隨時間延長恢復程度和范圍增加;兩點辨別覺亦部分恢復，感覺功能均在S2以上，部分皮瓣感覺恢復達S3+，對皮瓣自身起到明顯的保護作用。

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