瑞芬太尼與芬太尼在全身麻醉術(shù)中應(yīng)用效果的比較

蘇坤華

[摘要] 目的 探討芬太尼和瑞芬太尼在全身麻醉手術(shù)中的安全性和經(jīng)濟(jì)性。 方法 選擇200例各類外科手術(shù)患者，隨機(jī)分成兩組，每組各100例，從麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持到術(shù)后鎮(zhèn)痛，A組均使用瑞芬太尼1 μg/kg，B組則使用芬太尼2 μg/kg，比較兩組患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、蘇醒時(shí)間與效果。 結(jié)果 A組患者誘導(dǎo)期及手術(shù)中的MAP及HR波動(dòng)小于B組，術(shù)后睜眼、拔管和答問(wèn)切題時(shí)間，需術(shù)后鎮(zhèn)痛的例數(shù)明顯少于B組（P<0.01）。 結(jié)論 與芬太尼相比，瑞芬太尼在手術(shù)麻醉中用量少，起效、清除、呼吸和意識(shí)恢復(fù)更快，效果更優(yōu)。

[關(guān)鍵詞] 瑞芬太尼；芬太尼；全麻手術(shù)；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（a）-0124-03

選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê秃线m的麻醉藥物是麻醉平穩(wěn)及安全的前提[1]，要保障手術(shù)順利進(jìn)行，關(guān)鍵在于維持血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，其中重點(diǎn)是平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR），同時(shí)要減少圍術(shù)期患者的躁動(dòng)和嗆咳，提高清醒質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)手術(shù)的麻醉平穩(wěn)及安全，除手術(shù)類型、患者體質(zhì)和麻醉方法等因素外，選用適宜、優(yōu)質(zhì)的麻醉藥物至關(guān)重要[2]。本研究比較瑞芬太尼和芬太尼應(yīng)用于各類外科手術(shù)全身麻醉中的安全性和經(jīng)濟(jì)性，以供麻醉師在臨床合理用藥實(shí)踐中參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月需全身麻醉行各類外科手術(shù)治療的患者200例，男117例，女83例；年齡7～84歲，平均（42.75±16.38）歲；體重14.6～114.3 kg，平均（59.75±21.47） kg；手術(shù)種類：結(jié)腸癌、乳腺癌、胃癌等惡性腫瘤根治術(shù)86例，神經(jīng)外科手術(shù)65例，膽囊切除術(shù)31例，甲狀腺切除術(shù)12例，子宮切除術(shù)6例。排除肝腎功能不正常及長(zhǎng)期服用阿片類藥物的患者。將200例患者隨機(jī)分為兩組，每組各100例。兩組患者的性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)種類占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉：連接多參數(shù)生命體征監(jiān)測(cè)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、MAP、HR、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）。入室后開(kāi)放靜脈通路，根據(jù)需要調(diào)節(jié)平衡液輸注速度，吸氧去氮后以咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，插管后吸入異氟醚，機(jī)械控制呼吸，呼吸末二氧化碳分壓維持30～40 mm Hg，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚3～6 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入異氟醚，術(shù)后接內(nèi)置鎮(zhèn)痛泵。

1.2.1 A組 麻醉誘導(dǎo)時(shí)加瑞芬太尼1 μg/kg，術(shù)中加瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持，術(shù)后以瑞芬太尼1 μg/kg微泵鎮(zhèn)痛。

1.2.2 B組 麻醉誘導(dǎo)時(shí)加芬太尼2 μg/kg，術(shù)中加芬太尼0.2 μg/（kg·min）維持，術(shù)后以芬太尼2 μg/kg微泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

觀測(cè)麻醉前（T0）、誘導(dǎo)期（T1）、插管后（T2）、手術(shù)1 h中（T3）MAP和HR的變化，記錄術(shù)畢停藥后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、答問(wèn)切題時(shí)間。觀察患者有無(wú)躁動(dòng)、惡心、嗆咳、劇烈疼痛等需術(shù)后鎮(zhèn)痛病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP和HR變化的比較

兩組患者的MAP和HR在T0基本相當(dāng)，T1時(shí)出現(xiàn)明顯下降（P<0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2和T3時(shí)，兩組患者的MAP和HR均回升，但B組回升值明顯大于A組（P<0.05），甚至超過(guò)麻醉前，表明B組患者M(jìn)AP和HR波動(dòng)明顯，甚至有疼痛表現(xiàn)（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后清醒時(shí)間和需術(shù)后鎮(zhèn)痛病例的比較

手術(shù)結(jié)束后的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、答問(wèn)切題時(shí)間，A組顯著短于B組（P<0.05）。A組無(wú)躁動(dòng)，出現(xiàn)惡心、嗆咳各3例，劇烈疼痛4例；B組出現(xiàn)躁動(dòng)4例，惡心7，嗆咳6例，劇烈疼痛9例，B組需術(shù)后鎮(zhèn)痛的例數(shù)顯著多于A組（P<0.05）（表2）。

3 討論

絕大多數(shù)外科手術(shù)都需要行全身麻醉，全身麻醉所追求的理想效果是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及誘導(dǎo)、蘇醒迅速，不僅希望其有良好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)也希望患者迅速清醒拔管[3]。阿片類藥正具有這一特點(diǎn)。芬太尼與異丙酚配伍鎮(zhèn)痛效果好，安全性也有保障，但芬太尼脂溶性高，易于通過(guò)血腦屏障重新再分布到體內(nèi)其他組織，如反復(fù)多次注射就會(huì)產(chǎn)生蓄積作用，導(dǎo)致時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后蘇醒和拔管延遲。瑞芬太尼是新一代阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼的4-酰基苯胺哌啶衍生物，通過(guò)一個(gè)酯鍵與丙酸連接，是高選擇性的μ-受體激動(dòng)劑，其作用可被納洛酮拮抗[4]。由于其結(jié)構(gòu)中含有一酯鍵，因此易被血漿和組織中的非特異性酯酶迅速水解，①起效快：一般在1 min左右；②時(shí)效短：3～10 min，其終末半衰期（T1/2β）僅為10 min[5]；③代謝快、清除快：代謝物大部分為含羧基的酸性產(chǎn)物GR90291，代謝物主要經(jīng)腎排泄；④可控性好：即使長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)注藥，體內(nèi)一般也不會(huì)出現(xiàn)蓄積，自主呼吸的恢復(fù)與輸注量和輸注時(shí)間關(guān)聯(lián)較小[6]。本研究結(jié)果表明，使用瑞芬太尼全身麻醉，其誘導(dǎo)期及手術(shù)中的MAP及HR波動(dòng)小于芬太尼全身麻醉，術(shù)后睜眼、拔管、答問(wèn)切題時(shí)間和需術(shù)后鎮(zhèn)痛的例數(shù)也明顯優(yōu)于芬太尼全身麻醉（P<0.01），從而進(jìn)一步證實(shí)，芬太尼在麻醉維持中較芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，MAP和HR更穩(wěn)定，停止輸注后作用消退更快。綜合麻醉效果更優(yōu)，為提高手術(shù)麻醉的質(zhì)量和安全提供了比較可靠的保障。此外，由于芬太尼在體內(nèi)分布相對(duì)較慢，其藥物清除率受性別、體溫、體重、肝腎功能影響較大，體溫每下降1℃，藥物清除率約下降3%，瑞芬太尼在體內(nèi)分布迅速，平均穩(wěn)態(tài)分布容積為260～415 ml/kg，70%與血漿蛋白結(jié)合，鎮(zhèn)痛效價(jià)比阿芬太尼高15～70倍，比芬太尼高1倍[7]，因此，將其用于全身麻醉手術(shù)中更經(jīng)濟(jì)。endprint

需要指出的是，盡管瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)很多，但不良反應(yīng)的發(fā)生率仍然比較高，包括呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、骨骼肌強(qiáng)直、術(shù)后惡心嘔吐等[8]，由于瑞芬太尼藥效作用消退快，疼痛出現(xiàn)也相對(duì)較早，因此，在瑞芬太尼的使用中，仍需要考慮劑量、給藥方式、年齡等因素，尤其對(duì)老年患者要盡量避免大劑量快速注藥，術(shù)后要及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，最好在手術(shù)結(jié)束前20 min左右連接鎮(zhèn)痛泵，以確保患者從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)過(guò)渡到術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。

總之，與芬太尼相比，瑞芬太尼起效快、時(shí)效短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可明顯降低手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳發(fā)生率，且清醒質(zhì)量好，可維持平穩(wěn)的MAP和HR，是目前外科手術(shù)麻醉的理想選擇。但需要選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方式，并注意控制好術(shù)后疼痛問(wèn)題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳曉梅，范國(guó)義.七氟醚復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用喉罩在嬰幼兒淺表手術(shù)中的麻醉體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44（1）：83-85.

[2] 蔡兵，楊孟昌，牟玲，等.丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻與七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻在老年患者骨關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1547-1549.

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[4] 趙云衛(wèi)，王文法，王鶴，等.瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2012， 22（6）：1216-1217.

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[6] 賀菲，申黎光.瑞芬太尼與丙泊酚靶控輸注用于20例外科腹腔鏡手術(shù)的麻醉[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（3）：380-381.

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[8] 趙石蓉.瑞芬太尼、芬太尼單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用于全麻的對(duì)照研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（23）：66-68.

[9] 程振倫，李雪輝，王偉.丙泊酚和瑞芬太尼靜脈靶控在高齡患者手術(shù)全麻中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011， 38（3）：65-66.

（收稿日期：2013-09-04 本文編輯：林利利）endprint

需要指出的是，盡管瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)很多，但不良反應(yīng)的發(fā)生率仍然比較高，包括呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、骨骼肌強(qiáng)直、術(shù)后惡心嘔吐等[8]，由于瑞芬太尼藥效作用消退快，疼痛出現(xiàn)也相對(duì)較早，因此，在瑞芬太尼的使用中，仍需要考慮劑量、給藥方式、年齡等因素，尤其對(duì)老年患者要盡量避免大劑量快速注藥，術(shù)后要及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，最好在手術(shù)結(jié)束前20 min左右連接鎮(zhèn)痛泵，以確保患者從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)過(guò)渡到術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。

總之，與芬太尼相比，瑞芬太尼起效快、時(shí)效短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可明顯降低手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳發(fā)生率，且清醒質(zhì)量好，可維持平穩(wěn)的MAP和HR，是目前外科手術(shù)麻醉的理想選擇。但需要選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方式，并注意控制好術(shù)后疼痛問(wèn)題。

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需要指出的是，盡管瑞芬太尼的優(yōu)勢(shì)很多，但不良反應(yīng)的發(fā)生率仍然比較高，包括呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、骨骼肌強(qiáng)直、術(shù)后惡心嘔吐等[8]，由于瑞芬太尼藥效作用消退快，疼痛出現(xiàn)也相對(duì)較早，因此，在瑞芬太尼的使用中，仍需要考慮劑量、給藥方式、年齡等因素，尤其對(duì)老年患者要盡量避免大劑量快速注藥，術(shù)后要及時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，最好在手術(shù)結(jié)束前20 min左右連接鎮(zhèn)痛泵，以確保患者從麻醉狀態(tài)平穩(wěn)過(guò)渡到術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。

總之，與芬太尼相比，瑞芬太尼起效快、時(shí)效短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可明顯降低手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳發(fā)生率，且清醒質(zhì)量好，可維持平穩(wěn)的MAP和HR，是目前外科手術(shù)麻醉的理想選擇。但需要選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方式，并注意控制好術(shù)后疼痛問(wèn)題。

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[4] 趙云衛(wèi)，王文法，王鶴，等.瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊），2012， 22（6）：1216-1217.

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[6] 賀菲，申黎光.瑞芬太尼與丙泊酚靶控輸注用于20例外科腹腔鏡手術(shù)的麻醉[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（3）：380-381.

[7] 裴遠(yuǎn)賓.瑞芬太尼在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（3）：129-130.

[8] 趙石蓉.瑞芬太尼、芬太尼單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用于全麻的對(duì)照研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（23）：66-68.

[9] 程振倫，李雪輝，王偉.丙泊酚和瑞芬太尼靜脈靶控在高齡患者手術(shù)全麻中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011， 38（3）：65-66.

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