比較不同基礎胰島素治療口服降糖藥物血糖控制不佳2型糖尿病的療效和安全性

何繼東 劉莉 蘭直良

雅安市第二人民醫院內分泌科，四川雅安 625000

比較不同基礎胰島素治療口服降糖藥物血糖控制不佳2型糖尿病的療效和安全性

何繼東 劉莉 蘭直良

雅安市第二人民醫院內分泌科，四川雅安 625000

目的探討對口服降糖藥物血糖控制不佳的2型糖尿病患者，啟動基礎胰島素（甘精胰島素、地特胰島素、中性魚精蛋白鋅胰島素）治療，比較三種治療方案的有效性和安全性。方法選取2011年9月—2013年3月將符合納入標準的101例2型糖尿病患者隨機分為3組，分別給予A組甘精胰島素（n=34）、B組地特胰島素（n=34）、C組中性魚精蛋白鋅胰島素（n= 33）治療12周，比較血糖控制情況、低血糖發生率及胰島素用量和體重變化情況。結果治療后三組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.01），治療后三組間比較，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白無顯著差異（P＞0.05），A組及B組低血糖發生率及胰島素用量更少，差異有統計學意義（P＜0.05），B組體重增加最少，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論口服降糖藥物血糖控制不佳的2型糖尿病，啟動基礎胰島素治療具有較好療效，甘精胰島素和地特胰島素安全性更好。

基礎胰島素；2型糖尿病；療效；安全性

2型糖尿病是一種進行性全身代謝疾病，我國最新流行病學調查顯示[1]，中國18歲及以上成人糖尿病患病率達11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%。隨著糖尿病病情的進展，胰島B細胞功能的進行性減退，生活方式改善聯合口服降糖藥物治療往往難以維持血糖的長期達標，需要啟動胰島素治療。近年來國內外指南均推薦對口服降糖藥物控制不佳2型糖尿病患者可啟動基礎胰島素治療[2]。目前應用于臨床的基礎胰島素包括：甘精胰島素、地特胰島素和中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）。該研究比較三種基礎胰島素治療方案的有效性和安全性，選取2011年9月—2013 年3月將符合納入標準的101例2型糖尿病患者隨機分為3組以期為啟動基礎胰島素的選擇提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院內分泌科收治的2型糖尿病患者，納入標準：①采用WHO1999年糖尿病診斷標準[3]，年齡20～70歲；②病程小于10年，使用口服降糖藥物（包括二甲雙胍、磺脲類藥物和其他口服降糖藥物聯合）至少3個月而血糖控制不佳，空腹血糖（FBG）＞7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（）HbA1c＞7.0%；排除標準：①糖尿病急性并發癥；②嚴重的糖尿病慢性并發癥；③嚴重肝、腎功能受損患者和嚴重心肺功能不全患者；④懷孕或哺乳期婦女；⑤胰島素過敏患者。

1.2 方法

符合納入標準的101例患者，于治療前由內分泌專科醫生進行糖尿病教育，嚴格生活方式改善，保持原有口服降糖藥物治療方案不變，按采用計算機隨機方法隨機分為3組，A組予睡前腹部皮下注射甘精胰島素治療（n=34），B組予睡前腹部皮下注射地特胰島素治療（n=34），C組予睡前腹部皮下注射NPH胰島素治療（n=33）。各組受試者年齡、性別、體重、病程、FBG、餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）、HbA1c等均無顯著差異（P＞0.05）（表1）。胰島素起始劑量均由0.2U/(kg·d)起始，由內分泌專科醫生根據FBG水平調整胰島素劑量，直至FBG達到4.4～6.1 mmol/L。共治療12周。觀察指標為治療前后FBG、PBG、HbA1c、體重變化，胰島素劑量，低血糖發生例數及其它不良反應發生情況。低血糖事件定義為血糖≤3.9 mml/L或有明顯低血糖臨床表現。糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法測定。

1.3 統計方法

計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用率表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料及率的比較采用χ2檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法。檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 血糖控制情況

納入101例患者均完成12周臨床觀察，3組治療前后FBG、PBG、HbA1c均顯著改善（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）

2.2 低血糖事件

治療期間3組低血糖事件發生率分別為：A組1例（2.9%），B組1例（2.9%），C組4例（12.12%）。A組和B組明顯優于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），A組和B組差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表3）

2.3 胰島素用量

治療12周后3組胰島素劑量分別為：A組0.25±0.08 U/(kg· d)，B組0.24±0.07 U/(kg·d)，C組0.34±0.12 U/(kg·d)。A組和B組明顯優于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），A組和B組差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）

2.4 體重改變情況

治療12周后3組體重改變分別為：A組1.44±1.1 kg，B組0.80±0.02 kg，C組1.60±1.12 U/(kg·d)。B組明顯優于A組和C組，差異有統計學意義（P＜0.05），A組和C組差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）。

表1 3組受試者治療前基線情況比較（±s）

表1 3組受試者治療前基線情況比較（±s）

A組（甘精胰島素組）B組（地特胰島素組）C組（NOH胰島素）3組間比較P值性別（男/女）年齡（歲）體重（kg）FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）HbAlc（%）16/17 57.4±10.6 64.5±9.20 10.58±3.10 15.32±4.25 9.18±1.25 17、16 56.8±12.6 62.7±6.35 11.28±4.21 16.43±5.32 9.37±1.46 12、11 60.4±15.7 63.5±7.30 10.35±2.78 14.78±3.69 9.28±1.76 0.920 0.830 0.761 0.673 0.356 0.123

表2 3組治療前后FBG、PBG、HbA1c、體重變化，胰島素劑量比較（±s）

表2 3組治療前后FBG、PBG、HbA1c、體重變化，胰島素劑量比較（±s）

注:與同組治療前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＞0.05，△P＜0.05。

組別治療時間FBG （mmol/L）PBG （mmol/L）HbA1c （%）胰島素用量（U/kg.d）體重變化（kg）A組0周0.25±0.08 B組（0.24±0.07）#C組12周0周12周0周12周10.58±3.10 （5.8±1.2）* 11.28±4.21 （6.1±1.6）*#10.35±2.78 （6.3±1.8）*#15.32±4.25 （7.8±2.6）* 16.43±5.32 （7.9±3.7）*#14.78±3.69 （8.1±3.9）*#9.18±1.25 （6.4±2.3）* 9.37±1.46 （6.3±2.5）*#9.28±1.76 （6.6±2.7）*#（0.34±0.12）△64.5±9.20 65.8±10.10 （62.7±6.35）△63.2±5.36 63.5±7.30 65.3±8.32

表3 3組治療期間低血糖事件發生率比較（±s）

表3 3組治療期間低血糖事件發生率比較（±s）

注：與A組比較，#P＞0.05，△P＜0.05。

組別n 低血糖事件發生例數低血糖發生率（%）A組B組C組34 34 33 1 1 4 2.9% 2.9%#12.12%△

3 討論

目前2型糖尿病的治療和控制情況令人擔憂，在全球范圍內，66.9%的2型糖尿病患者單純接受口服降糖藥物治療；而僅有32.7%2型糖尿病患者HbA1c＜7%。眾所周知，2型糖尿病的病理生理基礎是胰島B細胞分泌缺陷和/或胰島素抵抗，其中胰島B細胞分泌功能的進行性減退是起病的中心環節，也是病情進展的最主要驅動力。對2型糖尿病患者干預時機和治療策略的選擇至關重要。國內外指南均推薦對生活方式改善聯合口服降糖藥物治療血糖控制不佳2型糖尿病患者應起始胰島素治療，但低血糖和體重增加，注射的復雜性和注射頻率仍是醫生和患者在選擇和接受胰島素治療時的重要考慮因素。

正常人胰島素分泌模式包括基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌，其中基礎胰島素通過抑制肝糖輸出，抑制糖原和脂肪分解，控制空腹血糖。早期研究也提示通過補充經常胰島素可改善24 h血糖譜，一定程度上改善胰島B細胞功能，在糖尿病治療中具有重要作用。目前臨床應用的基礎胰島素主要為甘精胰島素、地特胰島素和NPH胰島素三種。NPH胰島素為最早應用于臨床的基礎胰島素，作用時間短，有峰值效應，吸收不穩定，存在個體差異，而長效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素）作用時間長，無明顯峰值，吸收變異度小，能更好的模擬生理性胰島素分泌模式。臨床研究亦顯示，長效胰島素類似物在血糖控制上和NPH胰島素療效相似，但能減少低血糖事件發生。地特胰島素在增加體重上更有優勢。研究比較三種不同胰島素的療效和安全性，結果顯示，FBG、PBG及HbA1c均較治療前顯著改善，但組間比較在血糖控制上差異無統計學意義（P＞0.05），提示三組基礎胰島素均能有效改善糖代謝異常。在安全性上，甘精胰島素和地特胰島素低血糖事件發生更少，且胰島素用量更少，地特胰島素增加體重幅度最小。與長效胰島素類似物獨特的分子結構和作用機制及藥效動力學相關。同時該研究納入受試者無退出情況，也提示具有較好的治療依從性。在衛生經濟學研究中顯示[4]，長效胰島素類似物較NPH胰島素具有較好的長期成本-效益收益。

綜上所述，對口服降糖藥物血糖控制不佳2型糖尿病患者，啟動基礎胰島素治療是一種較好的治療策略。長效胰島素類似物應作為優先選擇的基礎胰島素。1天/次基礎胰島素治療亦能提供患者治療依從性。但由于研究樣本量較小，仍需擴大樣本量高質量研究為臨床提供更高級別證據。

[1]Yu Xu,Li minWang,Jiang He,et al.Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[2]Global Guideline for Type 2 Diabetes[EB/OL].http://www.idf.org/globalguideline-type-2-diabetes-2012.

[3]葉任高，陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：797-814.

[4]董恒進.甘精胰島素和地特胰島素治療2型糖尿病的經濟學評估[J].中國藥房雜志，2010，21(10)：868-871.

R969.4

A

1672-4062（2014）06（a）－0009-02

2014-03-01）

何繼東（1976.9-），男，碩士研究生，內分泌科主任，以糖尿病詢證治療為研究方向。