糖尿病患者的社區管理探討

邱達泰

廈門市第一醫院蓮前社區醫療服務中心，福建廈門 361000

糖尿病患者的社區管理探討

邱達泰

廈門市第一醫院蓮前社區醫療服務中心，福建廈門 361000

截止2010年中國成年2型糖尿病患病率高達9.4%，成為全球第一大國，糖尿病作為慢性、終身性的身心疾病，給人們帶來沉重的經濟、生理、心理負擔；糖尿病及其并發癥的防治已成為一個重大的社會衛生問題。規范化的糖尿病社區管理模式是發現與防治糖尿病等慢性疾病的最佳模式。

糖尿病患者；社區；管理

隨著我國國民經濟的高速發展，人民生活水平迅速提高，我國的疾病譜發生了重大變化，包括糖尿病在內的慢性非傳染性疾病已逐漸成為最重要的社會健康問題之一。截止2010年中國糖耐量減退(“糖尿病后備軍”)者不低于1.4億人，其中2型糖尿病占95%以上，達9000萬人以上，且每年新增60多萬人。糖尿病是以一組高血糖為特征的代謝性疾病，機體長期存在高血糖狀態，會導致各種組織器官，特別是眼、腎臟、心血管及神經系統的慢性損害，造成各種急慢性并發癥的發生。糖尿病及其并發癥對患者的健康和生命構成極大的威脅，可導致其致殘和早亡，危害巨大，給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦。目前我國糖尿病患者伴有慢性并發癥的已經相當普遍，伴有高血壓、心腦血管病、眼及腎臟病變者均占1/3左右，DCCT隨訪5年發現，糖尿病視網膜病變發生率約為67%伴有神經病變者占半數以上，并且5～l0年的病死率可達25%～50%。其中，相關大血管疾病，如高血壓、腦血管病和心血管病變的患病率，較以前已有顯著增多。所以，糖尿病及其并發癥的預防與治療是擺在我們面前的一個重大社會衛生問題。

面對這一嚴峻形勢，目前我國糖尿病的防治工作尚存在諸多不足。

（1）在對糖尿病的認識上，公眾對糖尿病認識差，防病意識差，已診病人對治療認識差；據中國疾病控制中心報告，我國糖尿病居民的糖尿病知曉率低，約36.1%，在我國糖尿病就診病人中，糖尿病控制率僅達34.7%，而大多數病人是在出現并發癥后才被動就醫。

（2）目前各大綜合性醫院普遍存在掛號難，就醫難的問題，由于許多患者無法正常復診且各大綜合性醫院的專科醫生因工作性質的限制難以對患者進行長期隨訪，糖尿病患者往往缺乏相應的教育指導，不僅僅是疾病本身教育指導，還包括心理調整、對待各種治療形式的態度、解釋治療方法，和介入患者自我監測等的教育指導。

（3）就是費用的問題，在許多患者看來，吃藥是必需的，而血糖及相關檢查的監測則顯得既花錢又費事。例如糖化血紅蛋白作為反映血糖控制的重要指標(血糖控制欠佳的患者易發生微血管病變，HbA1c降低1%，微血管并發癥的危險性降低30%。應每3月復查一次，而餐前及餐后的血糖及胰島素數值則與醫生用藥的選擇有極大關系，但這些項目的檢查費用通常要一兩百元，加上有許多患者需要較為頻繁地監測血糖以及用藥的負擔，讓許多的患者不堪重負，這也是一個非常的現實衛生經濟學問題。

慢性病的社區管理作為基層疾病預防體系的重要組成部分，具有成本低、涉及面廣的優勢，因而是發現和預防慢性疾病的最佳模式，由于糖尿病求醫過程短，治療康復過程長，多需在醫院外進行，因此在社區中進行規范化管理，并積極的早期干預和治療已是刻不容緩，那該怎樣做好糖尿病的社區管理呢？該中心通過這幾年的學習、摸索，總結了一些管理經驗：

①加強糖尿病的宣傳教育。發放糖尿病知識宣傳單等傳統宣傳方式已經無法滿足患者的需要，該中心除了設立獨立的營養師門診讓專業的營養師根據每個糖尿病患者的具體情況，如性別、年齡、身高與體重、生活習慣等因素，為患者提供合理的膳食處方和運動指導外；還專門成立了糖尿病俱樂部，凡該社區居民均可參加，定期組織糖尿病患者參加俱樂部活動及講課，而且還提供相關的免費體檢，讓糖尿病患者及其家屬和社區居民了解防治糖尿病的基本知識，學習糖尿病自我管理的重要性，掌握糖尿病自我管理能力，從飲食、運動、藥物、自我血糖監測、糖尿病教育五個方面預防病情惡化、控制其并發癥的發生，使社區居民的醫學觀念從傳統的“看病”向“看醫生”轉變，定期到醫院或社區醫療中心檢查身體，而不是待身體已出現明顯不適后才去醫院。

②對糖尿病的高危人群的篩查，像肥胖、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病第一代親屬、有妊娠高血糖或巨大兒生育史者，經常有癤、瘡、癰腫、尿路感染、結核病等各類感染者，視物模糊、視網膜出血或脫落者，過早出現心梗、腦卒中、腎功能衰竭的病人，通常都是潛在的糖尿病的高危人群，在門診會重點對這類病人進行糖尿病的相關檢查監測，同時，在政府相關部門的支持下，該中心定期對該社區65歲以上的老人及高血壓、糖尿病患者進行免費體檢，并為其建立健康檔案定期隨訪，而且近2年市政府推行的在社區醫療中心就診的患者可以享受的500元免費治療的政策，把糖尿病的部分體檢項目也納入免費范圍，這都極大地提高了糖尿病的檢出率和管理率。

③指導藥物治療，藥物治療是有效控制血糖和防止并發癥發生的主要措施，由于不同類別的降糖藥物的適應癥、禁忌癥、服用方法、毒副反應都有很大不同，社區醫生應依據患者的血糖水平、餐前的胰島素數值換算成胰島素抵抗指數結合其他糖尿病

相關指標以及個體特點，制定合理的治療方案，并根據觀察服藥后這些糖尿病相關指標的變化，及時調整藥物的種類和劑量，尤其是那些有并發腎病、肝病、心臟病、腎功能不全的患者，醫生的專業指導就顯得非常重要。采用的主要是門診隨診及電話回訪的方式，了解其服藥的依從性、血糖的控制及藥物的副作用情況，鼓勵患者來門診就診，接受醫生面對面的指導，并進行血糖監測（該社區的糖尿病患者每年有4次免費測血糖的機會，免費的血糖監測也很大地提高了糖尿病患者門診就診的積極性）及餐前及餐后的胰島素數值和其他糖尿病相關指標的檢查。

特別對于需要胰島素治療的患者，目前國內對糖尿病病人采用胰島素治療多數是以住院調整胰島素用量，出院后門診隨訪繼續根據病情變化調整，但患者出院后往往因為復診程序繁瑣，大主任一號難求，一般門診醫生更替頻繁，且門診病人眾多，故患者難以得到醫生的進一步指導治療，該中心在社區開展針對需胰島素治療患者的治療指導，手把手教他們胰島素注射技巧、教他們采用“區域檢測”等多種模式監測血糖、教他們及時發現及處理低血糖反應，幫助其及時調整胰島素種類、用量及給藥方式，既方便了病人，又可以幫助其繼續有效地堅持胰島素治療。

④關于糖尿病病人的心理治療，許多糖尿病患者一旦被確診，得知沒有根治的可能后，常常會產生恐懼、焦慮、煩躁、抑郁，從而導致焦慮癥、抑郁癥、焦慮癥礙等心理疾病的產生。這些心理障礙不僅影響了糖尿病患者治療依從性，加速糖尿病并發癥的進展，病情進一步惡化，降低生存質量。此時醫生對他們進行的心理調試，解決他們的心理問題就顯得尤為重要，患者的恐懼和“無畏”往往源于對疾病的無知，該社區通過專門的營養科醫生對其進行飲食和運動指導的同時，積極做好宣教的工作，如開展相關課程培訓，分發健教資料等，并耐心地解釋患者所遇到的困惑，及時地幫助他們樹立戰勝疾病的信心，使其既不因無癥狀而無所謂，毫不控制飲食，也不因對疾病過分擔心，終日焦慮不安。

⑤加強對糖尿病病人慢性并發癥的關注監測，由于胰島素的應用，糖尿病急性并發癥已退居次位，慢性并發癥占據主要地位，成為糖尿病患者致殘和死亡的主要原因之一，我國糖尿病慢性并發癥患病率已達到相當高的水平，心血管疾病已經成為我國糖尿病患者發病率和致死率最高、危害最大的慢性并發癥，腎臟、眼底等糖尿病微血管并發癥及糖尿病神經并發癥已與發達國家相差無幾，糖尿病并發癥的篩查有積極意義，所以社區醫生應根據病情，對糖尿病的患者每3～6個月檢查一次心、腦、腎、眼、血壓、血脂等，并將測定的指標及時進行認真的分析，以便及時調整干預治療方案。

我國的社區衛生服務經過了多年的摸索與發展，隨著相關政策的逐步落實，社區衛生服務網絡逐步健全，全國已設置的2萬多家社區衛生服務機構，將在糖尿病及其并發癥的預防與治療方面發揮著越來越重要的作用。

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[3]戴浩.糖尿病患者的社區強化管理和治療:195例報告[J].中華老年多器官疾病雜志，2005(1):30-33.

表2 護理后兩組患者血壓、血糖改善情況[（±s），n=76]

表2 護理后兩組患者血壓、血糖改善情況[（±s），n=76]

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）對照組研究組139.13±1.45 (115.67±0.94)* 89.36±2.61 (74.20±1.33)* 6.97±0.96 (4.12±0.34)* 9.64±1.53 (5.53±0.68)*

觀察研究結果得出護理后兩組患者得血壓和血糖改善情況都優于對照組，收縮壓、舒張壓和空腹血糖、餐后2 h血糖指標值都恢復正常水平，表明在采取健康指導后患者的病情得到有效控制，并且身體健康水平明顯提高，心悸、嘔吐、眩暈、饑餓等癥狀逐漸減少或者減輕，從而提高了患者的生存質量。分析原因在于研究組實施了有計劃、有系統的健康指導，促使患者轉變錯誤認知和不良行為，自覺選擇有益身心的生活方式和良好習慣，減少疾病危險因素的影響，該結論與李婷的相關研究觀點相類似[5]。關于護理后兩組患者的癥狀改善情況，因臨床資料無相關數據未作詳細分析，有待作進一步的相關試驗進行驗證和探討。

綜上所述，健康指導在高血壓糖尿病患者中的應用效果更顯著，患者依從性更好，病情改善明顯，具有臨床推廣和應用價值。

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(收稿日期：2014-03-02)

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A

1672-4062（2014）06（a）－0048-02

2014-02-22）

邱達泰（1974.10-），男，學歷：本科，職稱:副主任醫師，籍貫：福建省廈門人，研究方向：主要從事社區健康教育工作。