鎖骨鉤鋼板內固定術治療鎖骨遠端不穩定型骨折的療效觀察

李洪年 江蘇省邳州市人民醫院骨科 221300

鎖骨骨折是骨科常見疾病，約占骨科骨折總數的5%，發病原因與年齡相關，青壯年多因車禍、摔傷和高處墜落等所致，而兒童和老人多由低能量間接暴力導致［1］。鎖骨遠端骨折約占鎖骨骨折的10%，多因直接暴力所致，患者常伴有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損害，切開復位鋼板內固定、克氏針張力帶鋼絲內固定和鎖骨鉤鋼板內固定等是臨床常用治療方法［2］，但若治療效果不佳，易導致上肢功能障礙和肩關節功能受限。鎖骨遠端不穩定型骨折治療方法眾多，筆者采用鎖骨鉤鋼板內固定術治療鎖骨遠端不穩定型骨折，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月－2013年10月50例住院治療的鎖骨遠端不穩定型骨折患者，均為外傷所致，其中男33例，女17例，采用隨機數字表法，將患者隨機分為治療組和對照組，每組25例。對照組男16例，女9例；年齡18～60歲，平均年齡（33.67±12.84）歲；骨折原因：車禍17例，摔傷5例，高處墜落傷3例；骨折類型：閉合型骨折18例，開放型骨折7例；受傷后到手術時間：4h～5d，平均（2.57±1.83）d。治療組男17例，女8例；年齡19～63歲，平均年齡（34.19±13.54）歲；骨折原因：車禍15例，摔傷6例，高處墜落傷4例；骨折類型：閉合型骨折16例，開放型骨折9例；受傷后到手術時間：5h～6d，平均（2.67±2.03）d。所有患者術前行雙側肩關節X線片正位檢查，無凝血功能異常、高血壓病、糖尿病、肝腎功能障礙等，術后均能接受隨訪，兩組患者的性別、年齡、骨折原因、骨折類型、受傷到手術時間和既往史等比較差異無統計學意義（P＞0.05），資料具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用頸叢＋臂叢神經阻滯，麻醉成功后，患者取仰臥位，墊高患肩，頭轉向健側，固定患肢。對照組采用傳統手術治療，即在鎖骨外1／3處切開皮膚和皮下組織，暴露骨折端、肩峰和肩鎖關節，清理骨折端間血塊和軟組織，骨折復位后，將鋼板置入肱骨近端前側處，沿肩軸方向穿入鋼絲，在前外側交叉處用螺釘固定。治療組給予切開復位鎖骨鉤鋼板內固定術，即以鎖骨遠端內側、肩峰和喙突為標志，采取肩前部橫弧形長約10cm左右切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，暴露胸大肌和三角肌前束，然后緊貼鎖骨的上緣切開鎖骨遠端骨膜，用骨膜剝離器推開斜方肌和三角肌附著處，分離肩鎖關節周圍組織，暴露骨折端、肩鎖關節和鎖骨遠端。清除骨折端軟組織和凝血塊，審查肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷程度，緊貼肩峰鎖骨端內側和鎖骨后緣，用電刀分離周圍組織，檢查肩峰下腔。將骨折端復位，把預彎塑形的鎖骨鉤鋼板鉤端緊貼肩峰下緣插入肩鎖關節偏后方，將鋼板鉤端固定于肩峰下，然后使用螺釘固定鋼板，修復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，沖洗切口，放置引流片，逐層縫合。術后預防靜脈滴注抗生素3～5d，術后24h拔除引流片，用三角巾懸吊、固定患肢。神經阻滯消退后即開始患肢功能鍛煉，如肘關節屈伸、伸指、握拳和旋轉前臂等，術后3d行主動聳肩活動，術后7d去除三角巾，逐步進行肩關節功能被動和主動鍛煉，術后3周行肩關節內收、外展、前屈和后伸等鍛煉，術后6周逐步恢復日常生活活動，術后3個月起逐步增加肩關節活動范圍和力量，定期門診隨診。

1.3 觀察指標 記錄2組住院時間、骨折愈合時間，比較2組術后6個月肩關節功能（ASES評分）和Karlsson評價標準的療效，觀察2組術后不良反應。ASES評分［3］（美國肩肘外科醫師學會，merican shoulder and elbow surgeons）包括疼痛和活動功能兩部分，總分100分，肩關節功能與分數成正比。Karlsson療效［4］標準，優：肩關節活動自如，無疼痛，肌力正常；良：肩關節活動輕度受限，活動輕度疼痛，肌力中度，外展上舉＜180°；差：肩關節活動受限明顯，活動劇烈疼痛，肌力減退明顯。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0軟件處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組住院時間、骨折愈合時間和術后6個月ASES評分比較 治療組住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組（P＜0.05），而術后6個月ASES評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組住院時間、骨折愈合時間和術后6個月ASES評分比較（±s）

表1 2組住院時間、骨折愈合時間和術后6個月ASES評分比較（±s）

注：＊與對照組比較，P＜0.05。

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2.2 2組療效比較 治療組術后6個月Karlsson療效明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術后6個月Karlsson療效比較（n）

2.3 2組術后并發癥比較 治療組術后殘留疼痛2例，并發癥發生率為8.00%，對照組術后殘留疼痛4例，術后內固定松動3例，畸形愈合3例，并發癥發生率為40.00%，2組并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

1963年Neer首次描述鎖骨遠端骨折，并將其分為3型，即NeerⅠ型（骨折無顯著移位，喙鎖韌帶完好）、NeerⅡ型（骨折移位明顯，骨折近端的喙鎖韌帶斷裂）和NeerⅢ型（骨折損傷肩鎖關節關節面），其中NeerⅡ型為臨床常見的鎖骨遠端不穩定型骨折［5，6］。保守治療移位或粉碎鎖骨體部骨折，均有較高的延遲愈合／不愈合發生率，且骨折愈合后存在縮短或延長現象，肌力變弱、肩下垂和肩關節活動受限，故臨床多主張手術治療。

鎖骨遠端不穩定型骨折易導致肩鎖關節水平和垂直方向不穩定，切開復位內固定是其主要治療方法，其中切開復位鋼板內固定是傳統固定方法，具有較好的固定效果，且可有效拮抗骨折部位應力，鋼板貼附于鎖骨，對周圍軟組織壓迫輕微。本文對照組皮膚開口較長，術中骨膜剝離較多，螺釘鉆孔仍有損傷血管、神經的可能，且術后可能發生骨折愈合延遲或不愈合［7］。鎖骨鉤鋼板是依據鎖骨解剖結構特點而設計的內固定裝置，與鎖骨契合緊密，近端覆蓋在鎖骨上用螺釘剛性固定，遠端鉤是彈性固定，可限制肩鎖關節移動，但相對保留肩鎖關節的微動，避免肩關節僵硬和骨質疏松，有利于術后早期康復鍛煉［8］。而且，尖鉤位于肩峰后下方，不損傷肩鎖關節，影響肩袖輕微，降低術后創傷性關節炎發生率。本文治療組住院時間和骨折愈合時間均明顯少于對照組，說明鎖骨鉤鋼板治療操作簡單、損傷小，同時ASES評分顯著高于對照組，說明術后影響肩關節功能小，與余偉桂等［9］報道一致。鎖骨鉤鋼板運用鋼板強度和杠桿原理拮抗胸鎖乳突肌張力，可避免內固定松動脫落，故治療組療效優于對照組，與張立寧等［10］研究相似，由于鎖骨鉤鋼板采用鈦合金材料，與組織相容性好，操作簡單，術后并發癥少。筆者實踐中體會，術前X線片攝影診斷準確是手術成功必不可少的影像學資料，必要時進行CT或者MRI檢查，術中鉤鋼板近端固定不少于2個螺釘，放置位置準確，盡可能恢復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶的解剖結構，術后早期康復鍛煉，出院后定期隨訪等。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板內固定術治療鎖骨遠端不穩定型骨折住院時間短，骨折愈合快、療效好，術后肩關節功能恢復好、并發癥少，值得在骨科應用。

［1］ 馬戰備.鎖骨鉤鋼板結合克氏針治療鎖骨遠端骨折26例的療效觀察〔J〕.廣西醫學，2013，35（7）：946－947.

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［3］ 袁之木，韓君豪，張俊，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折體會〔J〕.骨科，2013，4（1）：39－40.

［4］ 朱義用，崔恒燕，蔣盤強，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位的并發癥分析〔J〕.中國骨傷，2013，26（11）：927－931.

［5］ 熊志剛，葉陽春.鎖骨鉤鋼板和鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2012，27（9）：837－838.

［6］ 鄭啟漁.鎖骨解剖型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨骨折〔J〕.實用臨床醫學，2012，13（1）：67－68.

［7］ 王冬偉.鎖骨骨折內固定方式的選擇〔J〕.醫學理論與實踐，2013，26（22）：3004－3005.

［8］ 帥省夫，顏希艷.鎖骨鉤鋼板內固定治療鎖骨遠端骨折〔J〕.中醫正骨，2013，25（7）：67－68.

［9］ 余偉桂，王曉剛，鄧卓超，等.鎖骨鉤鋼板療法在肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折上的應用〔J〕.醫學理論與實踐，2012，25（22）：2781－2782.

［10］ 張立寧，高遠，肖紅雨，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端不穩定骨折療效分析〔J〕.解放軍醫學院學報，2013，34（12）：1218－1220.