陰式子宮切除32例臨床分析

段麗芹，施 玲，張天繁

（云縣人民醫院，云南 臨滄 675800）

當今婦科手術的發展要求是科學化、人性化、個體化、微創化、多元化。微創化已被認為是21世紀的手術發展方向，陰式子宮切除術是子宮切除術的主流術式之一。陰式子宮切除術由于符合婦科微創化的理念，而使得其已經歷201年的歷史，又在現代婦科中再度被重視和發展。我院2008年2月-2013年2月行陰式子宮切除術32例，現分析報導如下。

資料與方法 1．一般資料 2008年2月－2013年2月我院婦科同期住院行子宮切除術的患者77例，年齡27～70歲，平均（40.05±4.21）歲，均有生育史。隨機分為陰式子宮切除術32例（TVH組），經腹子宮切除術45例（TAH組）。TVH組：年齡28～70歲，平均（41.01±4.02）歲。產次1～4次，平均（1.33±0.23） 次。其中子宮肌瘤9例，子宮腺肌癥4例，功能性子宮出血6例，宮頸癌2例，宮頸上皮內瘤變（CIN） Ⅲ級4例，子宮脫垂7例。有剖宮產史4例，合并糖尿病3例，合并高血壓5例。TAH組：年齡27～64歲，平均（39.30±4.06） 歲。產次1～3次，平均（1.25±0.14） 次。其中子宮肌瘤18例，子宮腺肌癥12例，功能性子宮出血6例，宮頸癌2例，宮頸上皮內瘤變（CIN） Ⅲ級4例，子宮脫垂3例。有剖宮產史7例，合并糖尿病4例，合并高血壓6例。2組臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2．病例選擇標準 經陰道子宮切除術的病例選擇要求符合下列標準：⑴子宮增大<14孕周；⑵附件包塊<6CM，B超檢查，CA125檢查考慮為良性腫瘤；⑶排除生殖道急性炎癥、盆腔嚴重粘連，宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及性質不明的卵巢腫瘤。

3．方法 TVH組的基本步驟：⑴采用連續硬膜外麻醉；⑵取膀胱截石位；⑶消毒，導尿；⑷用1：1200腎上腺素生理鹽水于宮頸陰道交界處注水墊，沿膀胱陰道間隙注水墊；⑸于宮頸前唇上方膀胱附著處之下方（膀胱溝下） 橫行切開陰道粘膜，兩端達宮頸側； ⑹分離膀胱宮頸間筋膜，分離膀胱向上推開直達膀胱腹膜反折，剪開固定；⑺于后穹窿處橫行切開陰道粘膜，分離宮頸直腸韌帶，推開直腸，剪開子宮直腸腹膜反折；⑻依次鉗夾切斷縫扎骶韌帶→主韌帶→子宮動靜脈→自前（后） 穹窿翻出子宮→闊韌帶→圓韌帶→卵巢固有韌帶→摘除子宮；⑼檢查各結扎端有無出血，檢查雙側附件有無異常情況； ⑽半荷包縫合腹膜切口兩側端。對>10周，難以完整取出的子宮，則行對半剖開、分解碎塊、先剝除子宮肌瘤縮小子宮體積的方法取出子宮。TAH組的按傳統的腹式子宮切除方法進行。

4．統計方法 計量資料采用均數±標準差表示，用t檢驗；計數資料采用%表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異顯著，有統計學意義。

結 果 1．2組術中情況比較：TVH組的手術時間、術中出血量與TAH組比較，P<0.05，差異有統計學意義。見表2。

2．2組術后情況比較TVH組術后排氣時間、下床時間、術后住院時間以及術后發熱、術后疼痛情況與TAH組比較，差異顯著（P<0.05）。分別見表3、表4。

表1 TVH組和TAH組臨床資料比較

表1 TVH組和TAH組臨床資料比較

組別TVH組TAH組n 32 45年齡（歲）41.01±4.02 39.30±4.06產次（次）1.33±0.23 1.25±0.14子宮大小（孕周） 子宮重量（g）9.43±1.51 202.43±128.04 10.23±2.12 260.95±161.93

表2 2組手術時間、術中出血量比較（±s）

表2 2組手術時間、術中出血量比較（±s）

組別TVH組TAH組n 32 45手術時間（min）79±10.2 88±20.1術中出血量（ml）117±10.8 126±20.2

3．TVH同時行陰道前后壁修補術3例，行左側卵巢單純性囊腫切除術1例，宮頸癌在腹腔鏡輔助下完成2例。

4．2組并發癥情況TVH組出現近期并發癥1例：切口感染延期愈合。TAH組出現近期并發癥3例：切口愈合不良2例，1例行Ⅱ縫合術后痊愈，1例經對癥處理后痊愈；陰道殘端出血1例，為縫線松動，經陰道重新縫扎后血止；遠期期并發癥1例為陰道殘端息肉。兩組比較，P>0.05，差異無統計學意義。

討 論 1．陰式子宮切除術的歷史與現狀：陰式子宮切除術至今已有201年的歷史。據文獻報道[1]，第一例陰式子宮切除術于1813年由Langenbeck在德國的哥廷根實施于一例宮頸癌患者，當時在沒有麻醉，沒有消毒技術的情況下施行，患者術后生存了26年。之后，陰式子宮切除術逐漸被認可和采用。但后來由于麻醉技術、抗生素的發明，加之陰式子宮切除術的操作難度，幾乎被經腹切除子宮所取代。直至20世紀90年代以來，隨著微創觀念和微創技術的興起，陰式子宮切除術又重新被重視和發展。隨著婦科腹腔鏡技術的開展，從陰道取出被取出的子宮成為最理想的天然通道，從而使其成為現代微創婦科技術的補充。本文有2例宮頸癌手術，即是在腹腔鏡輔助下，完成盆腔淋巴結清掃及其他相應手術后，經陰道切除子宮。而且，隨著該術式經驗的不斷積累，手術技巧得到不斷的改進[2]，手術適應癥擴大，手術范圍擴大，如：經陰道大子宮（>12周）切除術[3]、有剖宮產手術史的經陰道子宮切除術、經陰道子宮肌瘤剔除術、經陰道附件包塊切除術等等。手術器械的改進，使手術時間大大縮短，如：“結扎速”血管閉合系統的運用，手術最短時間為8min[4]。如今，腹腔鏡手術被稱為“鑰匙孔手術”。而著名美國盆腔重建外科學會主席、杰出的陰道手術醫生S.Robert Kovac教授則將陰式子宮切除冠以“trocarless（即無鑰匙孔的手術）”[1]。由此可見，這個古老的術式，在賦予新的生命力后，其微創程度比當今的腹腔鏡還要理想。S.Robert Kovac教授認為，真正需要腹腔鏡輔助的子宮切除術僅占普通婦科手術的10%。

表3 2組術后排氣時間、下床時間、術后住院時間比較（±s）

表3 2組術后排氣時間、下床時間、術后住院時間比較（±s）

組別TVH組TAH組n 32 45術后排氣時間（h）25.3±10.5 34.4±18.2下床時間（h）28.5±5.3 33.6±12.1術后住院時間(d)5.1±1.8 6.2±2.2

表4 2組術后發熱、術后疼痛情況比較n（%）

2．陰式子宮切除術的優勢：陰式子宮切除術可用腹式子宮切除術、腹腔鏡子宮切除術代替，但其經過百年的歷史，不僅不被取代，反而在醫學科學高度發展的現代婦科中被婦科醫生所青睞，足以可見其優越性。本文結果顯示，TVH組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床時間、術后住院時間、術后發熱、術后疼痛、切口愈合與TAH組比較差異有統計學意義（P<0.05），同樣證實陰式子宮切除術創傷小、恢復快?？偠灾幨阶訉m切除術具有以下優勢：⑴創口小，隱蔽，體表不留瘢痕，不存在腹壁切口并發癥（感染、裂開、凸出、疝、不適等），符合微創理念，審美觀。⑵腸道干擾小，出血少，術后疼痛輕，下床活動早，術后排氣時間早，進食早，恢復快，住院天數少，住院費用低。⑶較少發生術后粘連。⑷術后感染率低，抗生素的使用率下降，符合控制抗菌藥物使用強度（DDD值） 的要求。⑸尤其適用于肥胖、合并內科疾病、老年難以耐受腹部手術的患者（本文最大年齡70歲）。⑹手術適應癥更廣，除了適用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥等，尤其適用于子宮脫垂等癥，子宮脫垂的陰式子宮切除術是腹式子宮切除術和腹腔鏡手術不能替代的。⑺加強盆底的支持功能。⑻不需改變體位，可同時做其他手術，如膀胱頸懸吊術、陰道前后壁修補術、疝修補術、膽囊切除術、同時切除附件等。⑼若遇有手術困難，轉為中轉開腹，不給患者帶來額外創傷。⑽只需術者和一個助手即可完成，節省人力。⑾不需要太深、太長的麻醉。⑿所需手術器械簡單，手術費用低，在基層只要具有手術條件的醫院都可開展。

3．經陰道子宮切除術的必備條件：經陰道子宮切除術與腹式子宮切除術和腹腔鏡子宮切除術相比，雖然具有諸多的優點，但由于其手術野狹小，手術難度高，并非所有的患者均可行經陰道子宮切除術，需嚴格掌握適應癥、禁忌癥[3]。適應癥有：⑴經產婦以及陰道有一定容量和彈性的未產婦。⑵陰道、骨盆寬敞，恥骨弓角度＞85度，或雖陰道較窄，但子宮也相應體積較小。⑶無盆腹腔手術史，或雖有前次盆腹腔手術史但檢查時子宮活動度良好。⑷子宮脫垂伴或不伴有膀胱、直腸膨出。⑸子宮≤12孕周，須同時行陰道前、后壁修補。⑹子宮14～16孕周大，且陰道、骨盆寬敞，術者又具備陰式大子宮切除術的技巧與合適的器械。禁忌癥有相對禁忌癥和絕對禁忌癥。（一）相對禁忌癥：⑴無足月陰道分娩史。⑵輕度盆腔子宮內膜異位癥。⑶慢性盆腔痛和盆腔炎性疾病病史。⑷盆腹腔手術史且子宮不活動。⑸子宮＞12孕周伴輕度陰道、骨盆狹窄。⑹宮頸及子宮下段肌瘤以及子宮體積大、形態又極不規則。⑺附件腫物或診斷不清需同時切除。（二）絕對禁忌癥：⑴盆腔器官的惡性腫瘤。⑵重度子宮內膜異位癥。⑶膀胱陰道瘺手術后。⑷附件有病理情況。⑸子宮≥14孕周且活動受限。⑹陰道、骨盆狹窄，陰道穹窿消失致宮頸與陰道平齊而無法接近。⑺醫生缺乏經驗和專門技術，同時又缺乏足夠的訓練。所以，施行陰式子宮切除術必須具備以下條件：⑴嚴格掌握手術適應癥。⑵術者具有熟練的操作技巧，熟知手術部位的解剖結構。⑶術者、助手要有熟練的開腹經驗，當陰式子宮切除術無法完成時，能及時改行腹式子宮切除術。

總之，陰式子宮切除術，損傷小，恢復快，符合微創婦科的理念。是現代婦科手術主流之一的必然趨勢；是作為一名合格的婦科醫生必須掌握的手術技巧；是在基層醫院不需昂貴設備就可開展的微創手術。

［1］羅新．陰式子宮手術的歷史地位及現實地位[J]．實用婦產科雜志，2007,23(1):1-3.

［2］馬翠，晉家萍．改良陰式子宮切除術128例臨床分析[J]．實用婦產科雜志，2010,26(6):471-473.

［3］何亞軒，主編．醫院婦（產） 科手術創新操作與圖譜祥解及并發癥防范處理實用全書四[M]．北京：中國知識出版社，2006:1294-1305.

［4］涂業秀．陰式子宮切除術的研究進展[J]．當代醫學，2013,19(2):14-15.

［5］馬生秀，任玉環，張玉芳[J]．陰式手術在高原貧困地區治療婦科多發疾病的臨床研究[J]．實用婦產科雜志，2009,25(8):484-486.

［6］謝幸，茍文麗，主編．婦產科學第8版[J]．北京：人民衛生出版社，2013:286-290.

［7］黎介壽，吳孟超，主編．手術學全集婦產科卷[J]．北京：人民軍醫出版社，1997:148-152.

［8］王銀雪，應瑜，章君華，等．陰式子宮肌瘤剔除術的可行性分析[J]．實用婦產科雜志，2009,25(3):183-184.