產后出血護理過程中PDCA的應用

朱 蓓，吳雪梅，馬潤玫，李紅瑜，羅 艷，侯曉梅

（昆明醫科大學第一附屬醫院 婦產科，云南 昆明 650032）

近年來瘢痕子宮再次妊娠、前置胎盤、兇險型前置胎盤、血管前置病例等妊娠合并癥逐年增加，致使產科醫療護理的風險更加凸顯倍增。產后出血一直以來也仍然是全世界也是我國孕產婦死亡的最主要原因，全世界每7min就有1例產婦因產后出血死亡[1]。產后出血定義指胎兒娩出后24h內失血量＞500ml，剖宮產時失血血量＞1 000 ml，是分娩期的嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位[2]。我國1/3孕產婦死亡仍因產后出血導致，在孕產婦死亡評審中，可避免死亡的孕產婦有一半是產后出血導致的[3]。無論產后出血定義如何，短時間內出血≥500ml都是一個重要的預警信號，產后護理監護病人過程中，護士發現病情變化，應迅速查找出血原因，積極給予醫生護理配合進行救治，是是否能抓住救治時機的重要救治環節之一。

聯合國千年發展目標提出：到2015年，全球孕產婦死亡率要降低75%，而絕大多數產后出血是可以預防的，因此，其所導致的孕產婦死亡是可以避免的[4]。產科護理安全是保證產科醫療安全和保證產科質量的基礎，無縫隙管理孕產婦是產科專業護理應履行的工作模式，堅持以PDCA模式進行產后出血護理管理是產科救治成功和保證產科質量的有效模式，對產科質量控制的重點環節有重要意義。

資料與方法 一、一般資料 以本科387例產后出血病例急救護理分析總結得出，無論是陰道分娩或剖宮產分娩發生的產后出血，其主要原為因子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙，但這些因素不一定獨立存在或在產時突然發生，臨床病例中顯示在孕期、產前的、產程中、產后均存在與發生產后出血有相關因素。這些原因可同時并存、相互影響、互為因果[5]。從醫療、助產、護理、醫護配合等方面對救治成功的經驗和不足的教訓進行評估分析，表明每個產婦都有發生產后出血的可能，要降低產后出血的發生率及提高救治產后出血的成功率，重點在于主動預防和積極救治的過程。

二、PDCA循環實施方法 1．計劃階段：在緊急救治產后出血的臨床護理過程中，找準問題。以PDCA循環明確產后出血護理需要完善的目標計劃。

⑴準確評估各產程出血量：國內教科書中描述我國PPH發生率為1.6%～6.4%[6,7]，而國外文獻報道世界PPH的發生率為10.8%，若采用客觀的出血量評估方法，則其發生率將達到14.2%[8]，可見，產后出血量的估計存在嚴重不足，傳統經驗估計出血量遠低于實際產后出血量，從而導致臨床PPH診斷不及時、漏診、處理延遲，最終造成難治性產后出血[9]。規范收集血量的固定容器或測量血量的方法。目標為準確評估即第三產程陰道出血量；重視持續監測第四產程至產后24h的出血量；動態監測生命征；加強對產科護士的專業知識和技能培訓；對相關病例進行個案分析，總結分析經驗教訓，持續改進學習。

⑵掌握產婦低血容量的臨床表現：忽略失血病人的臨床表現和體征、動態收集產后出血量，結果是錯過了最佳處理時機。進行相關病例個案分析，自主的加強護理安全責任意識，面對病人，訓練專科護士的護理臨床思維能力，專科護士應有清晰的臨床思路。目標為熟練掌握產科低血容量失血性休克監測指標[10]，見附表。

⑶掌握出血搶救流程和護理規范：專業綜合能力在于，面對病人專科護士能快速識別是否存在非正常失血的臨床表現，完全掌握低血容量診斷標準并與臨床運用結合，在產后護理過程中識別是否存在隱性失血、初步快速識別陰道流血原因為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙四大原因中的某一原因，還是合并存在，團隊協作迅速啟動產后出血的救治流程：①生命征監測：持續心電監護，對患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、神志意識狀態、每1小時監測小便量及顏色進行動態評估并關注患者主訴；②立即有效建立兩條以上大靜脈靜脈通路，采集血標本，補液、補血；③根據出血原因立即進行相應處理；密切關注宮縮、出血、出血量及主訴④患者取平臥位，抬高頭部及下肢，關注保；⑤患者取平臥位，抬高頭部及下肢，關注保暖；⑥保持呼吸道通暢，吸氧（必要時面罩吸氧） ⑦密切觀察復蘇情況，準確及時執行醫囑，按時間為點詳細記錄護理單；⑧保護病人隱私。加強患者及家屬心理指導，取得主動配合；⑨醫護緊密協作，進行的急救同時須充分協調多科室得到即時協助：輸血科、手術室、中心ICU，介入科、內科、外科、醫技科、藥劑科、檢驗科等。

2．執行階段 ⑴強化全體護士責任意識堅持長期不間斷的對發生產后出血不同病例進行個案分析，從發生病情變化到病情發展至病情轉歸的逐步臨床表現，分析護理醫療的逐步環節至救治轉歸的全過程，梳理每個護理環節，進行經驗分享和總結每例病案中的成功與不足。

⑵定期循環地對護士進行專科路徑、專科搶救流程和護理規范的培訓和強化學習，結合實際病例的分析總結。護士責任心有明顯提升，從護士在執行護理工作過程中分析可見，護士已從主觀思想意識中明白執行專科路徑、專科搶救流程和護理規范等，在臨床工作中的重要意義。

⑶準確評估即第三產程陰道出血量。接生包內接血容器準確并讓接生者使用方便，以保證準確評估胎盤娩出后出血量，有利于產后的護理觀察得到準確的信息。

⑷第四產程起使用特定產墊，更換后保留帶血產墊，按照稱重法：將使用前產墊和使用后產墊的重量之差除1.05得出陰道流血量（ml）；定時準確評估失血情況。

⑸規范動態監測：心率、血壓、子宮底高度、呼吸、尿量、凝血、血紅蛋白、血細胞比容、精神狀況、動態監測血色素血常規監測：動態觀察紅細胞計數、血紅蛋白（Hb） 及紅細胞壓積(HCT)的數值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，每5～10min對低血容量休克的診斷動態判斷是否存在繼續失血有參考價值。

⑹關注產后出血的液體支持的護理,關注產后出血控制后的加強治療和護理。陰道流血可為短期內大出血，亦可長時間持續少量出血。多為顯性，也有隱性出血者。

附表 失血性休克病情監測指標

3．檢查階段 產后出血急救中和控制后的各項觀察雖然瑣碎，但每個環節都很重要，由于發現異常征象，在有效的時間給予恰當的處理，短期內大出血，可迅速出現休克。尤其在休克早期，由于機體內的代償機制病人生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內，但嚴密監測，動態評估可早期識別風險因素，而進行早期積極救治。臨床中存在當失血到一定程度出現失代償表現如脈搏增快、血壓下降才引起重視，而失去了最佳救治時機，且不易糾正，延誤搶救時機，造成巨大的經濟、社會和家庭負擔，甚至丟失生命。因此，產科的各項護理護理管理細節不容疏忽。護理查房的參與；定期考察產科危急重癥搶救流程；排班模式中每一組成都必須配備有不同資歷護士合作；每日晨間總結前24h內的相關病例，從不同的角度提出問題、解決問題、強化產后出血失血、休克等方面的知識技能并熟練掌握，是促進達到PDCA計劃目標重要部分。

4．總結階段 通過全科醫護病案討論，組織參加科室業務，不斷更新知識，總結經驗教訓，找出在執行產后出血救治流程的缺陷，持續改進。在實施過程中總結上階段的不足，將待改進的措施列入下一個PDCA循環的新計劃中，使臨床護士護理產后出血病人更有效。PDCA循環管理在護理產后出血過程中，主動發現急救、治療和護理工作中存在問題，持續改進不斷促進醫護有效的管理好產后出血患者，使我科在過去的15年無一例因產后出血而導致孕產婦不良結局。

總之，產后出血救治過程和時機是救治轉歸的前提，長期持續改進專科臨床護理路徑，是保證專科醫療安全、促進母嬰健康的重要環節。產科護理與醫療有效配合的過程中運用PDCA循環進行產后出血的持續管理是保證孕產婦生命健康必不可少的重要環節。

［1］POTTSM.PRATA N.Sahin-Hodoglugil NN.Maternal mortality:one death every 7 min[J].Lancet,2010,375:1762-1763.

［2］謝幸,茍文麗．婦產科學[M]．第8版．北京人民衛生出版社，2013：211.

［3］LIANGJ,DAIL,ZHUJ,et al.preventable maternal mortality:geographic/rural-urban differences and associated factors from the population-based Maternal Mortality Surveillance System in China[J]．BMC Public Health,2011,11:234.

［4］李奎，楊慧霞．世界衛生組織與國際婦產科聯盟關于產后出血的預防與治療指南及解讀[J]．中華圍產醫學雜志，2013,8,16(8):465-468.

［5］顏建英，徐霞，徐榕莉，等.產后出血不同時段出血量的危險因素分析[J]．實用婦產科雜志，2012,3,28(3):201-204.

［6］曹澤毅．中華婦產科學[M]．第2版.北京.人民衛生出版社，2004：842.

［7］豐有吉，沈鏗．婦產科學[M]．第2版.北京.人民衛生出版社．2010：212.

［8］CALVERTC,THOMASSL,RONSMANSC,et al.Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage:a systematic review and meta-analysis[J]．PLoSOne,2012.7:e41114.

［9］劉興會，楊慧霞．產后出血預防和處理措施評價[J]．中華圍產醫學雜志，2013,8,16(8):449-451.

［10］黃艷儀,王沂峰,黃東健．婦產科危急重癥救治[M]．北京．人民衛生出版社，2011:229.