腫瘤切除前TACE對巴塞羅那臨床肝癌分期B期患者預后的影響

劉新會，齊艷霞，羅榮城

(1南方醫科大學中西醫結合腫瘤中心，廣州501315;2南方醫科大學中西醫結合醫院)

原發性肝癌是世界范圍內引起腫瘤相關死亡的第二大原因，其中超過50%的患者在中國［1］。肝細胞癌(HCC)約占原發性肝癌的90%，具有起病隱匿、發展速度快、惡性程度高和預后差等特點［2］。HCC分期方法主要包括TMN分期、巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期，其中后者對臨床治療具有一定指導意義［3］。BCLC分期B期患者的推薦治療方案是經皮股動脈穿刺肝動脈化療栓塞術(TACE)［4］，其中部分患者仍可能從切除手術中收益，但是否在術前行TACE還存在爭議。2003年1月～2012年12月，我院共為309例BCLC分期B期HCC患者行手術治療，現對接受單純手術及術前聯合TACE者的臨床病理資料和預后進行回顧性分析，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期于南方醫科大學附屬南方醫院首次行外科手術治療并經病理檢查確診的BCLC分期B期(單個腫瘤結節直徑＞5 cm，或2～3個腫瘤結節中至少1個直徑＞3 cm，或≥3個腫瘤結節，且行為狀態(PS)評分0分，肝功能Child-Pugh評分A～B級，無肝外轉移灶，無門靜脈癌栓或肝靜脈主干癌栓形成)HCC患者309例，男289例，女20例;年齡(51.8±10.7)歲，其中＜55歲186例;HBsAg陽性276例，有肝硬化史211例;肝功能Child-pugh分級A級249例，B級60例;腫瘤直徑＜5 cm者35例，≥5 cm者274例;腫瘤數目單發258例，多發51例;血清AFP水平＜200 ng/mL者116例，≥200 ng/mL者193例;病理類型為高中分化127例，低分化182例;手術切緣＜1 cm者86例，≥1 cm者223例。其中行單純手術治療173例(手術組)、術前聯合TACE治療136例(聯合組)。聯合組和手術組年齡＜55歲者分別為85、101例，≥55歲者分別為51、72例;男性分別為125、164例，女性分別為11、9例，組間比較，P均＞0.05。HBsAg、肝硬化、腫瘤結節數目、病理分化程度、Child-pugh肝功能分級、血清AFP水平均無顯著差異(P均＞0.05)，詳見表1;兩組腫瘤大小及血清白蛋白、總膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、PT亦均無顯著差異(P均＞0.05)，詳見表2。

1.2 治療及隨訪方法 聯合組術前遵循個體化治療原則行TACE:經股動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈后造影，明確腫瘤供血動脈和腫瘤的部位、大小、數目，將導管超選擇性插至腫瘤供血動脈內，予順鉑或奧沙利鉑、表阿霉素或阿霉素、絲裂霉素、5-氟尿嘧啶等混懸乳劑灌注。在TACE治療(1～6次)后根據CT復查情況，對符合手術指征者行手術治療:根據腫瘤大小、數目、部位，在常溫間歇性肝門靜脈阻斷或不阻斷情況下行規則性或不規則性肝腫瘤切除術。手術組單純行手術治療，方法同上。兩組均通過電話及門診方式進行隨訪，時間截至2013年3月31日，生存時間以手術至末次隨訪所獲得的截尾時間為準，或至患者死亡，失訪人數為37例。

表1 兩組HBsAg及肝硬化等臨床病理資料比較

表2 兩組腫瘤直徑及血清學指標比較(±s)

表2 兩組腫瘤直徑及血清學指標比較(±s)

組別 腫瘤直徑(cm) 血清白蛋白(g/L) 血清總膽紅素(mg/L) 血清谷丙轉氨酶(U/L) 血清谷草轉氨酶(U/L) PT(s)聯合組 8.22±3.15 38.93±4.06 15.66±8.38 42.48±23.62 52.19±41.20 13.22±1.42手術組 8.33±3.38 38.17±3.97 17.02±8.73 43.01±31.33 55.21±34.15 13.61±2.08

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計量臨床資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;組間計數臨床資料比較采用Pearsonχ2檢驗;用Kaplan-Meier法統計兩組生存率并繪制生存曲線，可能影響患者預后臨床因素的單因素分析用Log-rank檢驗、多因素分析采用Cox比例風險回歸模型。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

聯合組和手術組中位生存期分別為36、26個月，組間比較有顯著差異(χ2=9.226，P＜0.05)，生存曲線見圖1A。Log-rank單因素分析發現，患者的年齡、性別、HBsAg、肝硬化背景、肝功能Child-pugh分級、腫瘤數目和病理分化程度對患者預后無明顯影響(P＞0.05)，治療方式、腫瘤直徑、手術切緣和血清AFP水平是影響患者生存率的危險因素(分別見圖1A、B、C、D)。Cox多因素分析表明，治療方式(RR為1.576，95%CI為1.157～2.146，P=0.004)、腫瘤直徑(RR為2.295，95%CI為1.228～4.291，P= 0.009)和血清AFP水平(RR為1.748，95%CI為1.265～2.416，P=0.001)是影響患者預后的獨立因素。

圖1 生存曲線圖

3 討論

目前，根治性手術切除是肝癌的首選治療方法，而TACE是重要的非手術治療方式之一。BCLC分期最早由Llovet等［3］在1999年提出，目前已被我國學者廣泛認可和采用，分期標準主要是綜合考慮患者的腫瘤大小、數目、轉移、血管受侵、肝功能評分、全身轉移和體力評分。多數BCLC分期B期患者腫瘤直徑較大或者腫瘤數目較多，術后肝功能儲備存在不足的可能，推薦治療方法為TACE。研究［5］顯示，TACE可使肝癌的血供減少90%，從而控制腫瘤的生長;灌注化療時肝臟局部藥物濃度為全身血藥濃度的100～400倍，療效顯著優于全身化療。由于肝癌具有起病隱匿、發展速度快的特點，患者就診時病情多數已達晚期，但部分BCLC分期B期患者仍可接受手術治療［6］，條件是術前肝功能評估提示術后肝功能可代償恢復。

TACE可通過血管造影發現術前可能存在的影像學遺漏的腫瘤亞病灶，通過栓塞腫瘤供血動脈徹底阻斷腫瘤血供，通過藥物灌注對HCC組織行持續性高濃度化療［7］。因而在理論上腫瘤切除術前行TACE可能有助于BCLC分期B期患者取得更好的療效。但也有研究［8］認為，術前行TACE可能引起腫瘤與肝周圍組織的粘連，從而延誤手術時機、降低手術切除率、增加腫瘤肝內外播散的機會，或導致肝功能受損影響患者的術后恢復。故BCLC分期B期患者在術前是否接受TACE仍存在爭議［9］。目前相關國內研究較少，且對患者的臨床療效評估也缺乏較有力的數據支持。

本研究回顧性分析了我院309例BCLC分期B期患者的治療效果，結果顯示聯合組中位生存時間顯著長于手術組。與Ng等［10］研究結果一致。本研究單因素和多因素分析還發現，治療方式、腫瘤直徑、手術切緣和血清AFP水平是影響患者生存率的危險因素，即術前行TACE治療是影響BCLC分期B期患者預后的獨立危險因素。

綜上所述，對于BCLC分期B期患者，在腫瘤切除術前給予輔助性TACE治療有望延長術后生存時間;但此結論仍需進一步的大規模前瞻性研究證實。

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