1 294例外傷患者傷口感染病原菌分布及耐藥性分析

袁鳳麗，韓 旭，李宗波

(天津市津南區咸水沽醫院，天津300350)

病原菌流行病學的改變及抗菌藥物的廣泛應用，使細菌對抗菌藥物敏感性不斷變化，并常導致治療失敗［1］。定期了解本地區醫院感染病原菌的分布及耐藥性，對臨床經驗性用藥有重要的參考價值。本研究對我院近3年來1 294例外傷患者傷口感染的病原菌分布及其耐藥性進行了檢測分析，旨在為臨床選擇合理有效的抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 ①標本來源:標本為2010年1月～2012年12月在本院外科就診的1 294例外傷患者的傷口分泌物，均嚴格按照無菌操作規程采集，其中2010年128份、2011年440份、2012年726份。②儀器與試劑:培養基購自天津金章公司;菌株鑒定及藥敏試驗均采用珠海黑馬分析系統及其配套產品;質控菌株均購自天津市臨床檢驗中心(大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853)。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 將上述標本接種至血培養基和麥康凱培養基，置35℃孵箱培養24～48 h，細菌分離純化后用黑馬專用鑒定卡鑒定。采用完全抑制細菌生長的最低藥物濃度(MIC)法進行藥物敏感性測定，陽性對照孔(即不含抗菌藥物)內細菌明顯生長者試驗才有意義;出現單一跳孔時記錄抑制細菌生長的最高藥物濃度，出現多處跳孔者不報告結果，需重復試驗。根據NCCLS推薦的分界點值標準判斷耐藥、敏感或中介，其中試驗結果為中介者歸入耐藥。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件對資料進行統計分析。計數資料比較用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染病原菌陽性率 1 294份標本共分離出802株病原菌，其中2010、2011、2012年分別為77、293、432株;12份標本為2種細菌復合感染，其中2010、2011、2012年分別為2、5、5份。感染病原菌陽性率2010、2011、2012年分別為58.59%(75/128)、65.45%(288/ 440)、58.82%(427/726)，3年間陽性率比較差異無統計學意義(χ2=5.439，P=0.066)。

2.2 感染病原菌分布 革蘭陽性菌主要以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌為主(構成比有逐年下降趨勢)，3年間陽性率比較差異有統計學意義(χ2=27.119，P=0.000);革蘭陰性菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌為主(構成比有逐年上升趨勢)，3年間陽性率比較差異有統計學意義(χ2=37.492，P=0.000)。詳見表1。

2.3 主要病原菌耐藥性變化 3年標本分離的主要革蘭陽性菌耐藥率比較見表2、表3。2010年未檢出銅綠假單胞菌感染，2011、2012年檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南100%敏感。革蘭陰性菌中金黃色葡萄球菌感染率最高，且對常用抗菌藥物均顯示一定耐藥性;最常見的4種病原菌對萬古霉素和替考拉寧均100%敏感。

表1 3年標本的感染病原菌分布

3 討論

表2 3年中革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率變化(%)

表3 3年中革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率變化(%)

外傷患者易發生傷口感染，特別是重傷及傷口狀況差的患者，有較高的易感性［9］;傷口感染可影響患者傷口愈合，對預后產生不良影響，甚至危及生命。近年來，傷口感染病原菌的分布不斷變遷、耐藥率逐步上升，這就要求臨床醫生及時評估傷口感染的危險因素，并在確定病原菌類型前合理使用抗菌藥物，從而及時、有效控制傷口感染。抗菌藥物的選擇可粗分為預防性、經驗性和目標性用藥，方案主要取決于醫生對感染的判斷和流行病學調查結果［2］。所謂經驗性用藥實際上是醫生對感染已做出判斷，而病原菌尚未明確。實驗室檢查確定病原菌最短的時間為48 h，48 h內臨床醫生常根據以往的臨床實踐經驗用藥，因此對于本地區病原菌感染分布的調查研究就顯得尤為重要。本研究顯示，1 294份創傷患者傷口分泌物標本中共檢測出病原菌802株，雖然3年間病原菌的檢出陽性率比較無顯著差異，但送檢標本的總數卻逐年大幅度增加。表明臨床醫師對感染病原菌的種類、耐藥性及抗菌藥物的合理使用更為重視。本研究還顯示，真菌在醫院外傷患者感染病原菌中所占比例變化不大，但每年標本中都能分離到。真菌感染多由長期盲目濫用抗菌藥物，使人體內部自然的微生態平衡被打破所致［3］，應當引起臨床醫生的重視。此外，革蘭陰性菌感染率逐年上升，革蘭陽性菌感染率稍有下降，差異比較均有統計學意義。此與Stevens［4］報道不一致，說明外傷患者傷口感染細菌分布存在地區差異性，臨床醫生應根據當地細菌流行病學調查結果指導經驗性抗菌藥物使用。

文獻［5，6］報道，外傷患者傷口常見感染病原菌中，革蘭陰性菌主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，兩者是最易產ESBLs的主要菌株，且有逐年上升趨勢;產ESBLs菌株不僅對頭孢菌素類和單酰胺類抗菌藥物耐藥，且對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類呈交叉耐藥。近年來，三代頭孢菌素的廣泛使用導致產ESBLs腸桿菌科細菌增多［7］。本研究顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率3年間無明顯變化。可能原因:我院加強了抗菌藥物使用管理;以往患者感染嚴重時才做病原菌培養，所得耐藥率數據可能偏高。目前有很多銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南產生嚴重耐藥性的報道［8，9］。本調查中2010年未檢出銅綠假單胞菌感染，2011、2012年檢出的銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南100%敏感，但2012年發現耐亞胺培南、美羅培南的鮑曼不動桿菌。說明耐藥鮑曼不動桿菌感染應引起足夠重視。革蘭陽性菌中葡萄球菌屬是傷口感染重要病原菌，尤其是金黃色葡萄球菌。本調查中金黃色葡萄球菌感染率最高，且對常用抗菌藥物均顯示一定耐藥性;最常見病原菌對萬古霉素和替考拉寧100%敏感。提示萬古霉素仍是目前臨床上治療葡萄球菌屬感染最有效的抗菌藥物。但近年來已出現了耐萬古霉素的葡萄球菌［10～12］，應當引起臨床重視。本研究還顯示，革蘭陰性菌及革蘭陽性菌對復方新諾明耐藥率均較高。可能原因為本地區口服復方新諾明用量較大，不宜推薦作為外傷患者預防或經驗性抗感染治療。

綜上所述，我院近3年來外傷患者傷口感染病原菌分布呈革蘭陽性菌下降、革蘭陰性菌上升趨勢;萬古霉素和復方新諾明分別為敏感性和耐藥性最高的藥物。

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