預輸注6%羥乙基淀粉預防腰麻聯合硬膜外麻醉后低血壓的臨床體會

黃 波 江蘇省海安縣曲塘中心衛生院麻醉科 226661

近年來，腰麻聯合硬膜外麻醉（CSEA）被廣泛應用于下腹部及下肢手術的麻醉，該法既具有腰麻用藥少、起效迅速、肌松滿意的優點，又具備連續硬膜外麻醉的作用、時間靈活且術后鎮痛方便等優點，但CSEA所致的低血壓為其常見并發癥之一，其發生率高達30%～60%［1］，對低血壓的防治一直是麻醉界關注的問題。我院自2004年起應用預輸注6%羥乙基淀粉預防CSEA行下腹部及下肢手術時的低血壓取得了較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期行下腹部及下肢手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，患心、肺及肝、腎功能不全疾病者除外，同時Hb＞10g／dl、HCT＞35%，具有可比性。將其隨機分為預輸注6%羥乙基淀粉組（A組）和預輸注乳酸鈉林格氏液組（B組），每組均含全子宮切除術患者15例和下肢骨折內固定術患者15例。所有患者一般情況差異無顯著性，見表1。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食、禁水，術前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和東莨菪堿0.3mg，入手術室后測無創血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度。開放靜脈后A組于麻醉前30min輸注6%羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液（德國費森尤斯.卡比有限公司產品）500ml；B組于麻醉前30min輸注乳酸鈉林格氏液（安徽雙鶴藥業有限公司產品）500ml，均于30min內輸完，然后兩組均按10～15ml／（kg·h）的速度維持輸液后即行麻醉，所有患者均行腰－硬聯合麻醉操作，穿刺間隙為L2～3或L3～4，見腦脊液回流后蛛網膜下隙緩慢勻速注入0.75%的重比重布比卡因1.5～1.8ml，注藥畢硬膜外腔頭向置管3.5cm，轉為平臥位，控制麻醉平面在T6～8。麻醉后定時測量生命體征，如術中發生低血壓［低血壓定義為：收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或與基礎值相比較下降超過30%，并持續1min以上］，予快速輸液及靜脈注射麻黃素糾正。術后均保留硬膜外導管接術后鎮痛泵。

表1 兩組患者一般情況

1.3 監測指標 記錄基礎收縮壓（SBP）、基礎心率（HR），麻醉注藥后5min、15min、30min和術畢時的收縮壓及心率的變化，統計各組低血壓發生率及麻黃素用量。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前、后SBP和HR比較 兩組患者入室時基礎收縮壓及基礎心率差異不明顯。B組患者麻醉后5min、10min、15min、30min及術畢各時點SBP均較術前下降（P＜0.05和P＜0.01）；A組麻醉后5min、10min SBP也較術前下降（P＜0.05），但麻醉后15min、30min及術畢時SBP與術前比較，差異無顯著性。組間比較A組麻醉后各時點SBP均較B組顯著增高（P＜0.05）。B組患者麻醉后5min、10min HR與術前比較顯著增快（P＜0.05），A組患者麻醉后各時點HR與術前比較差異無顯著性，組間比較差異也無顯著性（見表2）。。

表2 兩組患者麻醉前、后收縮壓（SBP）和心率（HR）比較

2.2 兩組患者低血壓的發生率及麻黃素用量比較 B組低血壓發生率和平均麻黃素用量與A組相比較明顯增加（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者低血壓的發生率及麻黃素應用情況

3 討論

CSEA是一種用藥量少、起效迅速、效果確切的麻醉方法，它具有腰麻作用迅速和硬膜外阻滯連續作用的優點，但CSEA后由于快速及較大范圍的交感神經節前纖維阻滯，其支配的動脈和靜脈血管均擴張，血液重新分布，導致相對性低血容量和回心血量減少，血壓迅速下降，而對心臟無明顯抑制作用［2］。另外由于擇期手術患者在麻醉前的禁食禁飲，導致手術前患者都有輕度脫水。脫水可使細胞外液量和細胞內液量減少，尤其是功能性細胞外液的丟失，更加加劇了血壓的下降。因此，麻醉前擴容的目的就在于糾正已存在的水、電解質平衡失常［2］，以維持有效血容量減少低血壓的發生。一般而言，晶體液經靜脈輸入后半衰期短，大部分將分布到細胞外液，超過1h后僅有輸入量的20%可留在血循環中，擴容效果不滿意，要達到相同的擴容效果，晶體液的用量明顯多于膠體液［3］，而6%羥乙基淀粉是第五代人造膠體液的一種，由于其向組織間隙分布慢，輸入后在血液循環中停留的時間長，達24h左右，100%容量效力維持時間約3h，可避免快速下降，且很少引起外周組織水腫［4］，可起到較好的擴容效果，從而改善心排血量和氧輸送量，改善全身血液動力學狀態［5］。本文結果顯示，預輸注6%羥乙基淀粉能有效地防止CSEA后低血壓的發生，減少麻黃素的用量，從而保證了患者在麻醉和手術期間的安全，與其他報道結果一致。

筆者體會，CSEA前預輸注6%羥乙基淀粉用于下腹部及下肢手術，是一種簡單實用、可行的、安全的方法，值得進一步推廣應用。

［1］ 張慶，張曉輝，殷莫杰，等.聯合腰麻硬膜外麻醉用于婦科手術的體會〔J〕.臨床麻醉學雜志，1998，14（3）：195.

［2］ 徐啟明，李文碩，主編.臨床麻醉學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2000：121，32，

［3］ 吳新民，于布為.麻醉手術期間液體治療專家共識（2007）〔J〕.中華麻醉學雜志，2008，6：487.

［4］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，2004：311.

［5］ 郭曉麗，葛衡江，劉懷瓊.羥乙基淀粉對血液流變學的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2001，21：416.