500例腎病科住院患者用藥合理性分析

李 冬，胡 輝，馮文鳳，劉 娟（.解放軍474醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 800；.解放軍474醫院腎病科，新疆 烏魯木齊800；.解放軍474醫院ICU，新疆 烏魯木齊 800）

·用藥分析·

500例腎病科住院患者用藥合理性分析

李 冬1，胡 輝1，馮文鳳2，劉 娟3（1.解放軍474醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830013；2.解放軍474醫院腎病科，新疆 烏魯木齊830013；3.解放軍474醫院ICU，新疆 烏魯木齊 830013）

目的：了解我院腎病科住院患者的用藥合理性，為臨床合理用藥提供參考。方法：隨機抽取我院2011 – 2013年腎病科住院患者病歷500份，對患者基本情況、疾病分布、用藥品種等方面進行回顧性分析。結果：腎病科所用藥物主要集中在免疫抑制劑（23.27%）、降壓藥物（39.20%）及抗感染藥物（14.22%），未發現不合理的聯合用藥問題。結論：我院腎病科用藥基本合理，但仍需加強藥學監護以保障患者用藥安全。

腎病科；合理用藥；處方分析

腎病包括各種原發的、繼發的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管的病變，可由高血壓、糖尿病、梗阻性、藥物性、缺血性、遺傳性等多種原因引起，其治療多以透析、控制血壓、糾正貧血等對癥治療緩解癥狀。易復發、難治愈、療程長的特點使腎病患者承受著沉重的經濟負擔和嚴酷的身心考驗，早期診斷、及時干預、規范合理地用藥可明顯延緩病程的進展。為治療腎功能損害以及腎移植術后的多種并發癥，提高生存質量，腎病科患者常需聯用多種藥物。因此，規范合理的治療方案至關重要。本文就我院2011 –2013年500例腎病科住院患者用藥情況進行調查分析，為促進患者安全合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取我院2011 – 2013年腎病科住院患者病歷進行回顧性調查分析，共計500份。調查項目包括患者基本信息（年齡、移植術時間、原患疾病等），臨床診斷，實驗室檢驗數據（常規、生化、配型、血藥濃度監測等）及輔助檢查結果（胸片、CT、B超、核磁等），手術情況（腎源、手術方式和時間、術后隨訪等），用藥情況（用法用量及免疫抑制劑調整情況、用藥起止時間、聯合用藥、相互作用等）。

2 結果

2.1 患者基本情況

500例住院患者中男性342例（68.40%），女性158例（31.60%），男女比例為2.16∶1；年齡14 ～ 73歲，平均年齡43.52歲；住院時間1 ～ 105 d，平均19.66 d。

2.2 疾病分布情況

慢性腎衰竭（CRF）275例，腎移植術后181例，其他疾病（腎囊腫、腎結石、中毒等）44例，多數患者患有多種疾病或并發癥。CRF合并高血壓、糖尿病、貧血、癲癇等疾病的占72.45%，合并感染性疾病的占27.55%。腎移植術后感染率較高（占46.23%），排斥及移植腎失功占27.04%，類固醇性糖尿病、貧血、高血壓、肝功能異常共占26.73%。CRF及腎移植術后并發癥發生情況見表1 ～ 2。

表1 CRF并發癥發生頻次及構成比Tab 1 The occurrence frequency and constituent ratio of complications in CRF

表2 腎移植術后并發癥及排斥反應發生頻次及構成比Tab 2 The occurrence frequency and constituent ratio of postoperative complications and rejection after renal transplantation

由表1可知，高血壓是發生率最高的并發癥。腎實質疾病、腎動脈狹窄等都能使腎素大量釋放，引起血管緊張素Ⅱ活性增高，并且激肽釋放酶及前列腺素這些舒張血管物質釋放減少，全身小動脈管壁收縮而產生高血壓。腎素及血管緊張素Ⅱ又能促使醛固酮分泌增多，導致水鈉潴留，使血容量進一步增加，從而加重高血壓。 CRF消化系統感染率高于呼吸系統，CRF患者需借助血液透析或腹膜透析將體內多余的水和代謝廢物排出，腹膜透析由患者在家中自行執行，環境、手及用具消毒不嚴格，常引發腹膜感染、胃腸道感染。

由表2可知，感染是移植術后發生率最高的并發癥，且以呼吸系統感染多見，這與CRF感染并發癥有所不同。從病理角度探討，CRF相關并發癥多以原發病為基礎，發生繼發性的疾病如高血壓（血管狹窄及水鈉潴留）、貧血（促紅素生成不足）、癲癇（尿毒癥腦病）；而移植術后的并發癥常由治療藥物的藥理作用和副作用引起，長期使用激素可引起血糖升高、血壓升高、電解質紊亂等；另外免疫抑制劑使機體免疫功能低下，引起感染；同時免疫抑制劑的骨髓抑制作用和慢性排斥反應導致的促紅細胞生成素抵抗，可引起貧血。

2.3 用藥品種

高血壓是CRF最常見的并發癥，因此在腎病科降壓藥物使用率較高，占39.20%。用于腎移植術后的免疫抑制劑占23.27%，抗感染藥、糾正貧血藥、保腎藥等共占37.53%。各類藥物應用情況見表3。移植腎免疫抑制方案統計結果見表4。

表3 藥物應用種類及構成比Tab 3 Application of the types of drugs and constituent ratio

表4 腎移植術后免疫抑制方案Tab 4 Immune suppression schemes after renal transplantation

結合表3和表4，藥物品種使用率與并發癥的發生率直接相關。不論CRF還是腎移植術后都易發生感染，因此抗感染藥物在腎病科所有藥物中使用率最高，其次是抗高血壓藥物，以CCB聯合ACEI/ARB的方案最為常用，以此為基礎，若血壓控制不佳，再加用β-受體拮抗劑、血管擴張藥或利尿劑中的一種或兩種，這符合高血壓診療指南規范。我院免疫抑制方案中多以環孢素為基礎設計三聯或四聯方案，因此環孢素使用率高于他克莫司。

3 討論

3.1 腎移植術后并發癥

瑞信這份題為《轉型中的亞洲》報告認為，中高收入亞洲經濟體正由制造業出口導向型，轉向更多依靠服務業產出的增長模式，龐大的儲蓄將驅使消費成為增長引擎，進而減少債務驅動型投資。隨著面向本地投入的增加，亞洲出口商品中，高附加值產品比例有望日益提高。同時，人力成本上漲很可能削減部分東亞經濟體的出口份額，轉而由越南及孟加拉國等低收入經濟體替代。

本次調查的181例腎移植術后患者中，發生感染147例；排斥反應及移植腎失功86例；類固醇性糖尿病、高血壓、貧血、肝功能異常85例，大部分患者均有2種及以上并發癥。治療過程中應加強監測患者血壓、血脂、血糖、電解質等指標，密切觀察患者是否有感染、消化系統癥狀、精神改變等，同時給予防治骨質疏松的鈣劑、阿侖膦酸鈉等。腎移植術后肝損害主要是圍手術期免疫抑制劑大量長期使用導致的藥物性肝損害和肝炎病毒感染所致肝損害[1]。本次調查中，感染病例有53.06%為混合感染，單純某一病原體感染較少見。病毒感染以巨細胞病毒、皰疹病毒為主，移植術后4個月內醫囑給予更昔洛韋預防劑量2.5 mg·kg-1，q 12 h，感染時給予治療量5 mg·kg-1，q 12 h，療程通常2 ～ 3周。查閱細菌培養結果發現，細菌感染常為革蘭陰性桿菌，多為肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌和嗜血桿菌，其次為大腸桿菌、變形桿菌或結核菌，而金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌較少見。真菌感染以白色念珠菌、曲霉菌較常見。當臨床診斷為以上病原混合感染時，根據藥敏結果選藥，腎病科以更昔洛韋+氟康唑+頭孢曲松/頭孢他啶/頭孢哌酮/哌拉西林為常用聯合用藥方案。針對支原體感染，阿奇霉素仍為臨床首選。腎移植術后發生肝損害的病例占所有并發癥的4.72%，肝損害較輕者，經保肝治療后均較快恢復。15例患者考慮由環孢素換為他克莫司，同時給予保肝治療，丙氨酸氨基轉移酶、膽紅素均逐漸下降，隨訪1年未再發生肝功能異常，移植腎功能也一直正常，且未見血糖異常[2]。

3.2 個體化免疫抑制方案

為預防腎移植術后排斥反應，接受腎移植的患者除同卵孿生者間移位之外均應終生服用免疫抑制藥。病史分析發現，發生排斥反應的患者中，有32例診斷為慢性鈣調磷酸酶抑制劑（CNIs）環孢素中毒，給予環孢素減量（減少0.2 ～ 1 mg/kg/次）或改服他克莫司（血藥濃度維持在3 ～ 5 μg·L-1），減量3 ～ 5 d監測腎功能，血肌酐等生化指標很快降至正常。CsA與TAC雖具有相似免疫抑制作用，但兩者之間的替代治療須依據患者的臨床指征[3]。對于CsA無法控制的難治性排異反應、發生肝臟損害或肝功能不全、難以控制的高血壓或高血脂、嚴重的多毛癥或齒齦增生、發生慢性移植腎功能不全，可試用TAC替代CsA。而對于TAC治療引發移植后糖耐量異常或移植后新發糖尿病、相關末梢神經損害表現或并發癥情況時，可換用CsA，但本次調查未發現因TAC導致高血糖而換用CsA的病例。有2例診斷為慢性抗體介導的排斥反應，給予嗎替麥考酚酯加量，13例診斷為急性T細胞介導的排斥反應，給予激素沖擊治療后嗎替麥考酚酯和環孢素加量，以上患者血肌酐逐漸下降，排斥反應好轉。4例患者乙肝復發，給予恩替卡韋聯合保肝藥物治療，并調整CsA為TAC，患者肝功能均恢復正常。

有21例CsA濃度超過正常范圍，但腎功能正常，減量后，血肌酐反而有所上升，因此恢復原劑量，術后2年漸減量為1.5 mg·kg-1·d-1維持3 ～ 6個月未見異常。CsA血藥濃度監測為指導臨床用藥的客觀指標，但需考慮到患者吸收、代謝、飲食及其他藥物相互作用等多種因素影響，個體差異較大，因此我院臨床結合血藥濃度監測及其他檢驗指標、病理生理狀態等進行個體化的CsA劑量調整，以保證移植腎的長期存活。

3.3 感染治療

抽查的500份病歷中，感染病例228例，CRF及腎移植術后的發病率分別為27.55%和46.23%。感染是引起腎移植患者死亡和移植腎失去功能的主要原因。腎移植受者感染的發病有明顯的時間性，移植術后1個月內多為革蘭陰性桿菌所致，移植后1 ～ 6個月則以病毒性和機會性感染為主[4]。本組調查181例腎移植患者中發生肺部感染82例，占術后感染發生概率55.78%。聯合用藥時，我院臨床使用較多的免疫抑制劑CsA與抗感染藥物之間的相互作用值得關注。藥效學研究發現，更昔洛韋、大環內酯類、唑類抗真菌藥、喹諾酮類藥物可使患者體內CsA的血藥濃度升高，而利福平、奈韋拉平可使CsA血藥濃度降低。所以使用抗感染藥物時，應根據CsA血藥濃度監測數據及時調整CsA的給藥劑量。對于透析患者，需考慮到透析對藥物的清除作用，當透析清除/總體清除≥25% ～ 30%，就需在透析后補用劑量，如哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢哌酮等，補用劑量應為根據患者肌酐清除率計算的維持劑量，而不是正常成人的常用量。有1例老年透析患者發生肺部感染，醫囑給予頭孢吡肟1 g，bid，透析后加用1 g/次，4 d后出現癲癇大發作，考慮為頭孢吡肟過量所致中樞神經系統毒性，臨床藥師建議醫生當肌酐清除率為11 ～ 59 mL·min-1時給藥劑量每次應為0.5 ～ 2 g，qd；＜ 11 mL·min-1時給藥劑量每次應為0.25 ～ 1 g，qd。醫生采納藥師建議，將頭孢吡肟改為每次1 g，qd，透析后補用0.5 g，患者肺部感染得到有效控制，未再出現異常。

3.4 高血壓治療

高血壓是CRF及腎移植術后常見并發癥。因CCB、ACEI、ARB及血管擴張藥在降壓的同時可改善腎血流量和腎功能，是我院臨床廣泛應用于CRF及腎移植術后合并高血壓的最佳治療藥物。但當患者有效血容量不足時，應用ACEI/ARB易出現腎臟灌注不足，尤其合并使用非甾體抗炎藥時更易出現腎功能急性下降，因此腎病患者應在糾正有效血容量后再使用這類藥物。對于使用CsA的腎移植患者，由于CCB和ACEI/ARB可抑制CsA代謝，使其血藥濃度升高，應依據CsA血藥濃度監測情況適當減量。而對于極高危的高血壓患者，還可以聯用β-受體拮抗劑和（或）血管擴張藥等，也可選用復方制劑如氯沙坦氫氯噻嗪片。但須注意，CsA可抑制腎臟尿酸排泄，與呋塞米等利尿藥聯用可使腎小管重吸收尿酸增加而誘發痛風[5]。并且當患者嚴重水腫時，大量水分在組織間隙，有效循環血量不足，此時直接使用袢利尿劑效果并不理想，只會進一步導致血容量下降甚至引發血栓，因此對于此類患者應在有效擴容后方可使用袢利尿劑。

3.5 貧血治療

貧血是CRF及腎移植術后均有可能發生的并發癥。當血紅蛋白＜ 100 ～ 110 g·L-1時，患者即可開始使用重組人促紅素（rhEPO）治療，但在應用rhEPO時應同時補充鐵劑。本結果顯示，我院腎病科大多選用口服多糖鐵膠囊（75%）。而趙晉媛等[6]研究發現，靜脈補鐵治療腎性貧血效果優于口服補鐵，并且胃腸道、皮膚瘙癢等不良反應發生率相對較低。但結合臨床實際，腎病患者多數需要控制液體入量，因此醫生盡量減少輸液，能口服就不靜滴；且長期治療經濟負擔較重，口服藥物費用相對較便宜，患者易于接受。

3.6 藥物相互作用

本次調查顯示CsA在我院臨床廣泛應用于腎移植術后抗排斥和難治性腎病綜合征。腎病患者并發癥較多，常需多種藥物聯合使用，因此藥物之間相互作用是臨床藥師的監護重點。質子泵抑制劑可與CsA競爭代謝酶，使CsA代謝減少；胃動力藥可使CsA迅速進入小腸，增加其吸收；H2受體抑制劑、抗真菌藥、糖皮質激素抑制肝藥酶，從而抑制CsA代謝，上述諸藥通過不同作用的機制均使CsA血藥濃度升高；而阿卡波糖引起的腹脹可減少CsA吸收；利福平為肝藥酶誘導劑，加速CsA代謝，兩者造成CsA血藥濃度度降低[7]。在使用以上藥物聯用時，應嚴密監測CsA的血藥濃度，及時調整治療方案，適時增加或減少劑量，以減少毒性反應的發生。CsA與他汀類藥物合用易致他汀類藥物血藥濃度升高，聯合應用時應嚴密觀察他汀類藥物的肝毒性和肌毒性[8]。查閱本次抽查的500份病歷醫囑在臨床合理用藥系統中的監測情況，未發現不合理聯合用藥，表明我院腎病科治療用藥基本合理。

3.7 用藥教育

腎病科疾病治療方案復雜，因此臨床藥師應重視患者用藥監護和用藥教育，提高患者依從性、治療信心和自我監測能力。使用激素過程中應告知患者突然停藥或藥量驟減的危害，提示出現返酸、黑便、眼睛異常等不良反應時應立即就診；針對腎移植患者，使其了解預防感染、定時復查、按血藥濃度調整免疫抑制劑劑量的重要性，針對其個體情況、藥物的藥代動力學及相互作用進行合理配伍。

臨床醫務人員要掌握并總結用藥經驗，了解藥物的適應證及不良反應，尤其應密切關注免疫抑制劑的使用，隨時根據血藥濃度監測結果調整給藥劑量，以制定合理、安全、有效的治療方案，為確保患者用藥安全提供保障。

[1]蔡文利，李海霞，邢利，等.腎移植后重癥肝炎19例分析[J].中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（5）：913-915.

[2]余愛榮，辛華雯，吳笑春，等.環孢素和他克莫司對腎移植后發生糖尿病的影響研究[J].中國藥師，2011，14（4）：521-523.

[3]王學彬，章玥，王卓，等．腎移植受者因環孢素所致藥源性疾病而轉換為他克莫司的回顧性研究[J].世界臨床藥物，2014，35（1）：20-24，41.

[4]孫啟全.腎移植受者術前病毒感染狀態的評估與處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（5）：453-454.

[5]肖海靜.腎移植后不同免疫抑制劑抗排斥反應的臨床應用及不良反應[J].中國組織工程研究，2012，16（18）：3383-3386.

[6]趙晉媛，袁利，徐貴華，等.靜脈注射右旋糖酐氫氧化鐵對血透患者腎性貧血的療效觀察[J].中華現代內科學雜志，2006，3（10）：168-169.

[7]牟燕，李元媛，林琳，等.合并用藥對環孢素A血藥濃度的影響[J].中國藥物應用與監測，2006，3（1）：20-22.

[8]黃欣，王尊松，厲國，等.腎病綜合癥患者的藥學監護[J].中國藥物應用與監測，2011，8（2）：94-96.

Analysis of medication rationality in 500 nephritic inpatients

LI Dong1, HU Hui1, FENG Wen-feng2, LIU Juan3(1. Department of Pharmacy, No. 474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China; 2. Department of Nephropathy, No. 474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China; 3. Intensive Care Unit, No. 474 Hospital of PLA, Urumqi 830013, China)

Objective:To understand the rationality of the drug use in nephritic inpatients, for providing reference about rational drug use in clinic.Methods:A total of 500 medical records in nephritic inpatients from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed in respect of the basic situation of the patients, distribution of disease, the variety of medicine, etc.Results:The medicines used for nephropathy were mainly in immunosuppressants (23.27%), antihypertensive drugs (39.20%), anti-infectious agents (14.22%). There was no unreasonable combination of drugs.Conclusion:Medication in nephritic department was generally rational, pharmaceutical care still needs to be enhanced to ensure the safety of drug use.

Nephritis department; Rational drug use; Prescription analysis

R969.3

A

1672 – 8157(2014)06 – 0376 – 04

2014-08-14

2014-10-27）

李冬，女，主管藥師，主要從事臨床藥學及新藥研發工作。E-mail：lidong495263@126.com