血液透析患者改良引血法對股靜脈留置導管血栓形成的影響

劉小平，張 慧，張桂玉，范德環，楊俊恩，郭冬梅

隨著現代醫學的發展，導管技術的應用越來越廣泛，然而隨之產生的導管相關并發癥也日益突出。血栓形成是經股靜脈留置導管進行血液透析患者最常見的導管相關并發癥［1］。為了減少血液透析患者股靜脈留置導管血栓形成的發生，本研究采用改良引血法，經過臨床實踐取得了良好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年4月—2013年1月我院血液透析室經股靜脈留置導管進行血液透析的患者292例，其中男191例，女101例;年齡14～82歲。留置導管時間均不少于3周。每周透析3次，血流量250～300 ml/min，普通肝素抗凝。采用隨機數字表法將患者分為2組，應用常規引血法組110例，應用改良引血法組182例。研究開始前，兩組患者均知情同意，并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、留置導管時間及原發病間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 引血方法 常規引血法組按照股靜脈留置導管護理常規，消毒后分別抽出殘留封管肝素及血液2～3 ml;由股靜脈留置導管的動脈端引血，回路直接連接留置導管的靜脈端，開始透析。改良引血法組其他操作同常規引血法組，僅是將引血點改為由股靜脈留置導管的靜脈端引血，引血時注意要先打開血泵，然后再打開動脈端管路的夾子，引血20～30 ml后關閉血泵，分離管路的動脈端與股靜脈導管的靜脈端;然后再同法經股靜脈留置導管的動脈端引血，連接靜脈端，開始透析。

1.3 觀察指標及檢查方法 兩組均應用ARROWg+ard血液透析雙腔導管套裝行右下肢股靜脈穿刺置管，飛利浦iU22彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查。兩組患者分別于血液透析1、2、3周時對導管內、導管周圍及雙側下肢 (髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、小腿肌間靜脈)行彩色多普勒超聲檢查，觀察是否有附壁血栓和深靜脈血栓形成。以彩色多普勒超聲有強回聲提示有血栓形成。

1.4 統計學方法 應用SAS 8.01統計軟件進行數據分析。計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 透析1周時，彩色多普勒超聲結果顯示，改良引血法組附壁血栓及深靜脈血栓形成的發生率略低于常規引血法組，但差異無統計學意義 (P＞0.05);透析2、3周時，改良引血法組附壁血栓及深靜脈血栓形成的發生率均低于常規引血法組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組血液透析股靜脈留置導管發生血栓并發癥的患者，均有透析過程中血流量不足，透析不充分;嚴重者置管下肢有明顯腫脹疼痛，知覺減退，部分顏色變青紫，皮溫變低。

表2 兩組患者透析后血栓形成發生率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence of thrombosis between the two groups

3 討論

穩定有效的血管通路是血液透析順利進行的前提。自Seldinger深靜脈穿刺技術應用于臨床以來，對于暫時未建立和使用永久性血管通路的患者，中心靜脈置管成為血液凈化治療首選的血管通路［2］。但也因此會產生許多導管相關并發癥，導管內外血栓形成就是常見的并發癥之一［3］。其不僅影響透析效果，也會增加患者的痛苦，加重患者的經濟負擔，甚至因血栓脫落導致肺栓塞造成死亡。中心靜脈導管置入后破壞了血管完整性，血管內皮細胞產生促凝血因子，使血小板活化，促使血液凝固。這些變化通常在導管置入后24 h內發生，從而形成新鮮血栓。臨床對拔除的中心靜脈導管進行檢查發現，有超過80%的導管可檢測到活動性血栓。內有血栓的導管可見大量纖維素性滲出物、纖維素血栓形成，造成管腔狹窄或堵塞。早期血栓形成可能與導管置入導致血管完整性破壞有關。導管長期置于靜脈中，對血管壁上皮細胞造成機械性刺激，使血管內皮損傷，留置的導管作為異物不利于血液回流，引起局部血管反應性炎癥，易形成血栓［4］。導管置入血管內使血管腔相對狹窄，正常人股靜脈直徑為8.0～9.0 mm，一般股靜脈導管直徑為3.8 mm，約占股靜脈管腔的一半，易引起局部血流相對緩慢，形成血栓;另外，導管內外血栓的發生還可能與導管材料的生物相容性有關［5］。

ARROWg+ard血液透析雙腔導管套裝導管尖端有一大的中央開口，管腔左側有2個側孔，右側有3個側孔。常規的引血法在連接時直接從導管的動脈端引血，連接靜脈端后上機開始透析，這樣中心靜脈導管的附壁血栓在連接好靜脈端打開血泵的同時隨循環血流進入下肢靜脈，造成下肢靜脈血栓。下肢的深靜脈血栓輕者導致局部肢體腫脹、疼痛及肢體活動障礙，重者可導致截肢，甚至并發肺栓塞致死［6］。

改良引血法先將透析機上管路的動脈端與股靜脈插管的靜脈端連接，然后先打開血泵，再打開導管及動脈端的夾子，這樣利用血泵的動力所產生的高負壓在打開夾子的瞬間將導管尖端中央開口和側孔黏附的血栓引出，并阻隔在動脈壺的濾網處。引血20～30 ml后停止血泵，分離管路的動脈端與股靜脈插管的靜脈端，然后再同法經股靜脈置管的動脈端引血，連接靜脈端，然后上機，開始透析。這樣利用血泵產生的強大負壓將中心靜脈導管的動靜脈兩端的附壁血栓引出，減少了血栓進入下肢靜脈的機會。本研究通過3周的觀察，發現改良引血法組血栓形成的發生率明顯低于常規引血法組，而且隨著導管使用時間的延長，效果更加顯著。使用改良引血法不但有效降低了深靜脈血栓的發生率，減輕了患者痛苦和經濟負擔，而且對延長中心靜脈導管的使用壽命、保證血液透析的效果、改善患者生存質量及延長患者壽命具有重要意義。

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4 周昌娥，李勇，葉艷，等.血透患者中心靜脈置管并發癥原因分析及護理對策［J］.勛陽醫學院學報，2010，29(3):295.

5 王云生，王媛媛，邢麗麗，等.氯吡格雷在防治血液凈化患者股靜脈置管血栓形成中的臨床研究［J］.中國實用內科雜志，2008，28(1):75.

6 Hsieh HS，Liao HT，Wei CJ，et al.Indwelled femoral vein non －cuffed，double－lumen hemodialysis catheter complicated by pulmonary thromboembolism ［J］.Clin Nephrol，2004，62(2):162 －164.