兒童乙型流感并發橫紋肌溶解癥臨床診治分析

李海華，黃秋玲，徐 震，孫 杰，王家蔚

乙型流感自被發現以來，一直報道有在人群中局部爆發與流行。在流感流行季節，有超過40%的學齡前兒童及30%的學齡兒童罹患流感［1］。臨床主要表現為輕型流感，部分重癥流感可表現為流感病毒肺炎、心臟損害、神經系統損害，罕見有橫紋肌溶解。本研究收集并總結我院收治的11例兒童乙型流感并發橫紋肌溶解癥 (influenza B associated rhabdomyolysis，IBAR)的臨床表現、實驗室檢查、并發癥、治療及預后，旨在讓臨床醫生能系統地認識該疾病。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2008年9月—2013年9月湖州市中心醫院確診的兒童IBAR住院病例11例為研究對象，其中男9例，女2例;年齡9個月～9歲，1歲以下2例，5歲6例，7歲2例，9歲1例，平均年齡 (5.1±2.4)歲;既往體健，生長發育良好;所有病例集中于2012年1—3月，其中1月份9例，2、3月份各1例。

1.2 入選條件 (1)血清、咽拭子雙份標本經實時熒光反轉錄聚合酶鏈式反應 (RT-PCR)法檢測 (試劑由中國疾病預防控制中心提供)乙型流感病毒核酸均陽性;(2)有橫紋肌溶解的相應臨床表現、血肌酸激酶 (CK)為參考值5倍以上(即≥1 000 U/L)、血肌紅蛋白 (Mb)水平明顯升高伴或不伴尿Mb陽性、除外心肌損傷引起的CK及Mb水平升高。

1.3 方法 記錄患兒的性別、年齡、發病時間、臨床表現、實驗室檢查、并發癥、治療方案及預后。

2 結果

2.1 臨床表現 (1)與乙型流感相關的一般表現:發熱11例，肌痛、乏力9例 (2例患兒因年齡小于1歲缺乏肌痛自覺癥狀描述)，咽痛4例，咳嗽4例，嘔吐或腹瀉2例，抽搐2例;(2)橫紋肌溶解的相應表現:尿色改變6例，少尿、無尿2例。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血常規、C反應蛋白 所有患兒住院過程中無一例出現白細胞計數升高，其中8例患兒白細胞計數為 (1.2～3.8)×109/L，5例粒細胞減少，1例粒細胞缺乏，8例患兒中2例合并有血小板計數減少 (分別為70×109/L、86×109/L);均于住院1周內恢復正常。血C反應蛋白均正常。

2.2.2 血生化檢驗 血清生化改變以 CK、乳酸脫氫酶(LDH)、Mb升高為主。丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)及肌酸激酶同工酶 (CK-MB)明顯升高1例，均出現于同一腸炎患兒，其余僅輕度增高或正常;血Mb均＞290 μg/L，同一試管血標本查血肌鈣蛋白均正常。血肌酐、尿素氮明顯升高2例，均發生在小于1歲有消化道癥狀患兒。血鉀降低4例，血鈣降低2例 (見表1)。

表1 11例患兒血生化檢驗結果Table 1 Blood biochemical examination results of 11 children

2.2.3 尿液檢查 尿Mb陽性8例，隱血陽性4例，尿常規蛋白陽性1例，顯微鏡檢查均未見紅細胞。

2.3 并發癥 11例患兒中有8例合并血液系統異常 (白細胞計數減少、粒細胞減少或缺乏、血小板計數減少);5例患兒并發電解質紊亂，其中1例發生低鈣性驚厥，1例并發病毒性腦炎;2例患兒并發多臟器功能障礙，均有不同程度的急性腎衰竭、代謝性酸中毒、肝功能損害，其中1例出現心力衰竭。

2.4 治療方案 (1)抗病毒:磷酸奧司他韋膠囊 (商品名:達菲，規格75 mg×10粒，上海羅氏制藥有限公司生產)，除2例嘔吐不能進食患兒外，其余在送檢血清、咽拭子雙份標本經實時熒光RT-PCR法檢測乙型流感病毒核酸陽性當天即給予口服，劑量按體質量劃分 (體質量/每次量:＜15 kg/30 mg，15～23 kg/45 mg，24～40 kg/60 mg， ＞40 kg/75 mg)，2次/d，療程5 d。(2)抗炎:注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 (商品名:甲強龍，規格40 mg×1支，輝瑞制藥有限公司生產)，入院當天即靜脈滴注，按2 mg/kg，2次/d，療程3～5 d。(3)根據患兒不同病情進行個體化治療，主要包括水化、碳酸氫鈉堿化尿液、利尿并積極對癥支持治療。

2.5 預后 1例合并多臟器功能障礙患兒治療第2天自動出院，電話隨訪出院后2 d內死亡，另1例合并多臟器功能障礙患兒住院治療10 d，病情好轉后出院，出院后1周復查血、尿Mb恢復正常，血CK明顯下降，出院后1個月內血清酶恢復正常;其余9例均于入院第2～3天體溫下降至正常，第3～5天內肌痛及肌肉壓痛消失，住院5～7 d出院，出院時血、尿Mb均恢復正常，血清酶于隨診半月內復查均恢復正常。

3 討論

人群對流感病毒普遍易感，感染后免疫維持時間不長，據現場觀察，感染5個月后雖血中有抗體存在，但仍能再次感染同一型病毒［2］，一般健康兒童感染流感病毒后表現為輕型流感，少部分有肌痛、嘔吐、腹瀉，出現橫紋肌溶解罕見且屬重癥流感。但本研究發現，2012年1—3月僅本院就集中收治11例IBAR患兒，同時搜集該發病時間段的前后5年內無其他類似患病兒童。考慮可能與乙型流感病毒的基因突變［1］有關。其發病機制可能與乙型流感病毒感染后機體內各種酶的激活、內環境紊亂、氧自由基的大量形成以及線粒體功能障礙［3］有關，目前機制尚不明確。

關于橫紋肌溶解癥的病因分創傷性及非創傷性，有文獻報道，非創傷性是橫紋肌溶解癥的主要病因［4-5］。血CK的增高是橫紋肌溶解癥具有確診意義的檢查指標［6］，能反映肌肉損傷受累的范圍及嚴重程度，但不一定決定橫紋肌溶解癥的預后［7］。這在本研究中測得CK最高水平 (16 076 U/L)患兒未并發急性腎衰竭，預后情況好，得到了進一步的證實。可能與該患兒年齡偏大，能正確表述，發病后及時就診、診斷、治療有關。橫紋肌溶解時，大量的鉀離子從細胞內向外釋放出來，可引起高鉀血癥，但本組患兒血鉀檢查均為正常或者偏低，這可能與原發疾病有關［1］。低鉀可引起細胞膜鈉-鉀泵功能障礙，造成肌損傷，可影響骨骼肌細胞糖原合成，造成血管舒張功能障礙，加重肌肉缺血，進一步導致肌溶解發生。

10%～40%的橫紋肌溶解癥會導致急性腎衰竭，而5%～15%的急性腎衰竭患者是由橫紋肌溶解癥引起［8-9］。橫紋肌溶解癥導致急性腎衰竭的確切機制目前尚不清楚，實驗研究顯示與腎血管的收縮、腎小管內管型的形成和Mb的直接細胞毒性作用有關［10］。繼發急性腎衰竭患者其病死率高達20%［11］。本組患兒中2例出現急性腎衰竭同時發生多臟器功能障礙，病情重，1例死亡。并發多臟器功能障礙的2例患兒年齡均小于1歲，表現為消化道癥狀，病情危重;其余大于5歲患兒僅表現為呼吸道癥狀，部分合并有造血系統異常，病情相對輕。這可能與小年齡患兒缺乏肌痛、乏力等主訴，導致診斷延誤、治療不及時相關，同時感染后臨床以消化道癥狀為表現形式者，體液丟失明顯，進一步加速病情進展，或者由更多綜合因素導致，目前缺乏相關臨床研究資料。本組患兒原發疾病為乙型流感，故其并發癥中血液系統異常率高，但隨病情好轉均恢復正常。

治療主要包括病因的治療、橫紋肌溶解癥本身的治療以及并發癥的治療。本組患兒采用:(1)針對乙型流感的抗病毒治療，控制外源性炎性反應，從源頭上阻斷CK及Mb等有害物質的進一步產生;(2)靜脈滴注甲強龍，可減輕組織、細胞對炎癥的反應、抑制細胞中介的免疫反應，從而阻止原發免疫反應的擴展、減少細胞損害，從過程中減少肌肉損傷、減少有害物質的產生;(3)早期積極補液、堿化尿液、大量利尿，預防橫紋肌溶解性急性腎衰竭強調堿化尿液和快速補液，在成人補液速度可達 1.5 ～2.0 L/h［7，12］，但兒童需綜合年齡、體質量、是否有先天性心臟病等基礎疾病病史情況，結合補液后患兒皮膚彈性及尿量情況采取個性化治療;(4)對癥治療，低鉀者予補鉀處理，對低鈣有驚厥癥狀者予補鈣處理。本組患兒中惟一死亡病例住院期間考慮予血液凈化治療，最終因家長原因放棄治療，其余患兒經上述方案治療后療效確切，經隨訪臨床痊愈。未發生急性腎衰竭患兒預后好，合并急性腎衰竭患兒并發多臟器功能障礙，病情重。

綜上所述，兒童為流感易感人群，雖并發橫紋肌溶解癥罕見，但一旦出現病情進展快，尤其是嬰幼兒，無表達能力，臨床易忽視，易并發急性腎衰竭，一旦發生病死率高。早期診斷、早期治療對其預后起決定性作用，必須加強臨床醫生尤其是門、急診醫師對該類少見病的認識。

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