急性腦梗死溶栓后出血性轉換的影響因素分析

李鳳鵬，周中和，王而強，張子非，郝維軍，邢大江，韓雅玲，陳會生

急性腦梗死溶栓后出血性轉換的影響因素分析

李鳳鵬，周中和，王而強，張子非，郝維軍，邢大江，韓雅玲，陳會生

目的探討急性腦梗死溶栓后出血性轉換(hemorrhagic transformation，HT)的影響因素。方法 對2012年3月—2013年5月收治的43例急性腦梗死患者溶栓后24～48 h復查頭CT，根據有無腦出血分為無HT組和HT組。對兩組性別、高血壓病、糖尿病、房顫、腦白質疏松、年齡、溶栓前美國國立衛生院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓和溶栓前血糖10項可能影響溶栓后HT的因素進行Logistic回歸分析。結果 本組溶栓后HT發生率為16.28%，房顫是影響急性腦梗死溶栓后HT的危險因素(OR=15.50;95%CI:2．34，102．85;P=0．005)。結論 對伴發房顫的急性腦梗死患者進行溶栓發生HT的風險增高。

腦梗死;溶栓;出血性轉換;心房顫動

急性腦梗死溶栓是被各國指南推薦的治療方法，然而，對于出血性轉換(hemorrhagic transformation，HT)的擔憂，限制了其在臨床的應用［1］。本研究回顧性分析了我院43例急性腦梗死溶栓的臨床資料，對HT的相關影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇沈陽軍區總醫院神經內科2012年3月—2013年5月收治的急性腦梗死溶栓者43例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準［2］。其中男32例，女11例。入選標準:年齡18～80歲;發病6 h內;腦功能損害體征持續存在＞1 h，且比較嚴重，美國國立衛生院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分≥4分;腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變;患者或家屬簽署知情同意書。排除標準:既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血;近3個月有顱腦創傷史;近3周內有胃腸或泌尿系統出血史;近2周內有大的外科手術史;近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史;近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性小腔隙梗死未遺留神經功能體征;嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病;體檢發現有活動性出血或創傷(如骨折)的證據;已口服抗凝藥，且國際標準化比率(international normalized ratio，INR)＞1．5;48 h內接受過肝素治療且活化部分凝血激酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)超出正常范圍;血小板計數 ＜10 ×109/L;血糖 ＜2．7 mmol/L;收縮壓 ＞180 mmHg，或舒張壓 ＞100 mmHg;妊娠;不合作［3］。

1.2 溶栓方法 發病時間＜4．5 h的34例給予重組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA，勃林格殷格翰，批號:S20110052)0．9 mg/kg，最大劑量≤90 mg，其中10%靜脈推注，余90%在60 min內靜脈滴入。發病時間4．5～6 h的9例給予尿激酶(南京南大藥業有限責任公司，批號:H10920040)150萬單位，30 min內靜脈滴入。

1.3 分組方法 溶栓后24～48 h復查頭CT，根據有無腦出血分為無HT組和HT組。HT按照歐洲急性卒中協作研究Ⅰ(European Cooperative Acute Stroke StudyⅠ，ECASSⅠ)標準分為出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)和腦實質血腫(parenchymal hematoma，PH)。HI分為點狀出血(HI-1)和片狀出血(HI-2);PH分為梗死灶內血腫≤30%伴輕度占位效應(PH-1)和梗死灶內血腫＞30%伴嚴重占位效應，或梗死區以外的血腫(PH-2)［4］。

1.4 影響HT的因素 選取性別、高血壓病、糖尿病、房顫、腦白質疏松、年齡、溶栓前NIHSS評分、溶栓前收縮壓、溶栓前舒張壓和溶栓前血糖10項可能影響溶栓后HT的因素進行分析。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13．0對數據進行統計分析。計量資料采用中位數和范圍表示，計數資料用率(%)表示，用二分類 Logistic回歸分析中Backward:Wald(基于Wald統計量的后退法)，分析影響溶栓治療后影響HT的因素。以有無HT為因變量，以10項可能影響HT的因素為自變量，以P＞0．1為剔除變量的標準，α=0．05為檢驗水準。

2 結果

2.1 分型 本研究中按TOAST分型，大動脈粥樣硬化 29例(67.44%)，心源性栓塞 10例(23.26%)，小動脈閉塞4例(9.30%)。頸內動脈供血區域腦梗死36例(83.72%)，椎基底動脈供血區域腦梗死7例(16.28%)。溶栓后 HT 7例(16.28%)，其中 HI-1、HI-2和 PH-2各 2例，PH-1有1例。

2.2 轉歸 HI-1和HI-2各2例住院期間NIHSS評分改善，短期臨床預后好，1例PH-1和2例PH-2因大面積腦梗死合并腦血腫引起腦疝導致死亡。

2.3 溶栓后HT的影響因素 溶栓后HT的影響因素見表1。

表1 急性腦梗死溶栓后出血轉換的影響因素

2.4 Logistic回歸分析 二分類Logistic回歸分析結果顯示，10項影響因素中僅房顫納入模型中，提示房顫是影響急性腦梗死患者溶栓后HT的危險因素(OR 值為 15．50;95%CI為 2．34，102．85;P=0.005)。

3 討論

HT是急性腦梗死溶栓后的常見并發癥，各研究報道的發生率差異很大［5-7］。有研究報道在發病6 h內使用尿激酶溶栓，HT發生率為8．56%［8］;ECASSⅢ研究報道，在發病3.0～4．5 h內使用rt-PA溶栓，HT發生率為27．00%［9］。本研究結果顯示，HT發生率為16．28%。HT發生率差異與各研究中心選取的樣本量大小、納入標準、排除標準、發病到溶栓時間、溶栓藥物以及溶栓后復查頭CT的時間等因素均有關系［8-10］。

有研究報道，HT與血管閉塞的持續時間、延遲再通、腦梗死的嚴重程度、腦組織缺血持續時間以及血糖等因素有關［11］。本研究中HI-1與HI-2各2例短期臨床預后較好，與既往研究相一致［12］。PH-1被認為可能會加重病情，本研究中1例PH-1死亡，提示PH-1臨床預后不良，與既往研究結果一致［11］。PH-2是HT最嚴重的類型，往往會加重患者病情，本研究中2例PH-2均死亡，與ECASSⅠ和ECASSⅡ試驗結果一致［4，13］。我們發現，溶栓后 HT 患者的短期臨床預后與出血量有關，HI短期臨床預后好，PH短期臨床預后差。其原因可能與血管再通時間有關，血管再通時間越長，越容易發生HT，出血量也越大;HI提示血管早期再通(＜6 h)，而PH提示血管延遲再通(＞6 h)［12］。

本研究結果顯示，房顫是影響急性腦梗死患者溶栓后HT的危險因素。Saposnik等［14］研究結果也顯示，房顫患者急性腦梗死溶栓后發生HT的風險較無房顫患者高。其原因可能為:①房顫患者脫落的栓子成分比較復雜，一方面是陳舊的機化栓子，脫落后到達顱內動脈，不易被溶栓藥物溶解［15］;另一方面，脫落的栓子可能含有新鮮的血凝塊，從理論方面較易被溶栓藥物溶解［16］。②溶栓藥物到達栓子部位后，其中新鮮的血凝塊較易被溶解，陳舊的機化栓子不易被溶解，從而導致血管再通時間延長，發生HT［17］。然而，NINDS 試驗、ECASS Ⅲ試驗和 IST3試驗均未發現房顫患者急性腦梗死溶栓后HT發生率與無房顫患者比較有統計學差異［11］。不同臨床試驗關于房顫是否增加急性腦梗死溶栓后HT的發生風險報道不一，可能的原因為這些臨床試驗未對房顫進行區分。持續性房顫脫落栓子中含陳舊機化栓子成分多，而陣發性房顫脫落栓子中含新鮮血凝塊較多，即溶栓藥物對于持續性房顫血管再通時間可能長于陣發性房顫，因此持續性房顫患者發生急性腦梗死溶栓后較易引起HT［17］。

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Influential Factors of Hemorrhagic Transformation after Thrombolysis in Patientswith Acute Cerebral Infarction

LIFeng-penga，ZHOU Zhong-hea，WANG Er-qianga，ZHANG Zi-feia，HAO Wei-juna，XING Da-jianga，HAN Yalingb，CHEN Hui-shenga(General Hospital of Shengyang Military Area Command，a．Department of Neurology，b．Department of Vasculocardiology，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore the influential factors related to hemorrhagic transformation(HT)after thrombolysis in patientswith acute cerebral infarction．MethodsHead CTwas double checked in 43 patientswith acute cerebral infarction within 24－48 h after thrombolysis during March 2012 and May 2013，and the patientswere divided into non-HT group and HT group according to CT results．The possible influential factors of HT by gender，hypertension history，and history of diabetesmellitus，fibrillation atrial，leukoareosis，age，the scores of national institute of health stroke scale(NIHSS)，systolic pressure，diastolic pressure and serum glucose before thrombolysis in the two groups were performed through logistic regression analysis．ResultsThe incidence rate of HT after thrombolysiswas16.28%．Fibrillation atrial was the risk factor，which could influence HT after thrombolysis in patients with acute cerebral infarction(OR=15．50;95%CI:2．34，102．85;P=0．005)．ConclusionPatientswith acute cerebral infarction complicated by fibrillation atrial have a higher risk factor of HT．

Brain infarction;Thrombolysis;Hemorrhagic transformation;Atrial fibrillation

R743．33

A

2095-140X(2014)04-0011-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．004

科技部重大新藥創制創新藥物研究開放技術平臺建設(2012ZX0903016-002)

110840沈陽，沈陽軍區總醫院神經內科(李鳳鵬、周中和、王而強、張子非、郝維軍、邢大江、陳會生);心血管內科(韓雅玲)

陳會生，E-mail:chszh@aliyun．com;韓雅玲，E-mail:hanyaling@263．net

2013-11-18 修回時間:2013-12-15)

·論著·