伴腦橋出血的高血壓腦干腦病兩例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周中和，楊 璐，張景華，陳會(huì)生，曲 方

伴腦橋出血的高血壓腦干腦病兩例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周中和，楊 璐，張景華，陳會(huì)生，曲 方

目的探討伴有腦橋出血的高血壓腦干腦病(HBE)的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法 回顧性分析我科收治的2例伴腦橋出血的HBE臨床資料。結(jié)果 HBE臨床特點(diǎn)為:存在控制不良的嚴(yán)重高血壓;臨床癥狀相對(duì)較輕，主要表現(xiàn)為頭痛和輕度意識(shí)障礙;影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為以腦橋?yàn)橹鞯膹浡阅X干受損。給予及時(shí)降壓治療，臨床預(yù)后良好。結(jié)論 HBE是高血壓腦病的一種特殊類型，早期的診斷和快速控制血壓是保證良好預(yù)后的關(guān)鍵。

高血壓腦干腦病;腦橋出血;磁共振成像

高血壓腦干腦病(hypertensive brainstem encephalopathy，HBE)最早于 1999年由 Chang和Keane［1］提出，他們認(rèn)為HBE的發(fā)病與高血壓有關(guān)，主要累及腦干，因而將該病命名為HBE。有學(xué)者根據(jù)HBE臨床特點(diǎn)，將其定義為:由未經(jīng)良好控制的明顯升高的血壓急性誘發(fā)，以腦干、小腦等后循環(huán)受累為主、臨床癥狀輕微而影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重且經(jīng)及時(shí)控制血壓預(yù)后良好的一組臨床綜合征［2］。近幾年報(bào)道后循環(huán)受累的高血壓腦病逐漸增多，我們?cè)?010年報(bào)道1例［3］，國(guó)內(nèi)2012年報(bào)道過(guò)累及腦干的高血壓腦病2例［4-5］，到目前明確診斷為HBE的病例全球不足100例，而伴有腦橋出血的HBE尚未見(jiàn)報(bào)道。現(xiàn)將我科收治的2例伴腦橋出血的HBE報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】 男，36歲，因頭痛、頭暈、右下肢活動(dòng)受限2 d入院。既往發(fā)現(xiàn)高血壓6個(gè)月，最高血壓220/180 mmHg，未系統(tǒng)治療，近20年大量吸煙飲酒。入 院 查 體:肥 胖，體 重 110 kg，血 壓230/130 mmHg，心肺查體未見(jiàn)異常，意識(shí)清楚，言語(yǔ)流利，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，右下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，余肢體肌力5級(jí)，四肢深淺感覺(jué)對(duì)稱存在，雙手指鼻、輪替試驗(yàn)正常，雙側(cè) Babinskin征(+)，頸軟，Kernig征(－)。入院時(shí)頭CT檢查示:左側(cè)腦橋腹側(cè)橢圓形出血，出血量約1 ml(圖1A)，整個(gè)腦橋、雙側(cè)大腦腳腫脹，密度減低;頭MRI檢查示左側(cè)腦橋腹側(cè)等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，余腦橋以及中腦大腦腳長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)示全腦橋、大腦腳、雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)斑片狀高信號(hào)(圖1B、1C)。入院后醫(yī)技檢查:肝腎功能、血清離子、血糖、酮體正常，抗“O”、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率正常，ANCA、ANA、dsDNA 抗體均陰性，血清 IgG、IgA、IgM水平正常，人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性，腦電圖輕度異常，頸動(dòng)脈超聲未見(jiàn)異常，經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)示右側(cè)椎動(dòng)脈血流顯著減慢。入院診斷:①高血壓病3級(jí)(極高危);②腦干病變，原因待查。入院后立即給予烏拉地爾100 mg泵入，根據(jù)血壓水平調(diào)整滴速，甘露醇125 ml靜脈滴注，6 h 1次，4 h后血壓降至170/110 mmHg，患者頭痛消失，頭暈明顯緩解，12 h后血壓控制在140/90 mmHg，患者頭暈消失，右側(cè)肢體輕癱恢復(fù)正常，24 h后停用甘露醇、烏拉地爾，給予貝尼地平8 mg口服，1/d，纈沙坦氫氯噻嗪膠囊(含纈沙坦80 mg，氫氯噻嗪12．5 mg)1粒口服，1/d，3 d后血壓維持在150～130/95～80 mmHg，患者未再出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)不靈等癥狀。17 d后復(fù)查頭CT提示血腫吸收(圖1D)，F(xiàn)LAIR提示腦干高信號(hào)基本消失(圖1E)，側(cè)腦室旁高信號(hào)范圍明顯縮小(圖1F)。18 d后出院，僅遺留右側(cè)Babinskin征(+)。出院診斷HBE伴腦橋出血。出院后繼續(xù)給予貝尼地平和纈沙坦氫氯噻嗪口服。隨訪1年，血壓控制良好，病情未再?gòu)?fù)發(fā)。

圖1 入院時(shí)及入院17 d頭CT及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像(FLAIR)表現(xiàn)

【例2】 男，33歲，因突發(fā)右側(cè)偏身麻木、言語(yǔ)笨拙1 d入院。既往高血壓病史2年，血壓最高220/130 mmHg，間斷口服硝苯地平片，未監(jiān)測(cè)血壓。入院查體:發(fā)育正常，血壓220/120 mmHg，心肺查體未見(jiàn)異常，意識(shí)清楚，言語(yǔ)稍笨拙，無(wú)偏盲復(fù)視，眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)面舌癱，軟腭抬舉對(duì)稱，咽反射存在，四肢肌力5級(jí)，雙手指鼻、輪替試驗(yàn)正常，右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，雙側(cè)Babinskin征(+)，頸軟，Kernig征(－)。入院時(shí)頭CT檢查示左側(cè)腦橋中部出血約1．5 ml(圖2A)，出血層面腦橋上部彌漫性低密度改變(圖2B)，F(xiàn)LAIR示全腦橋高信號(hào)(圖2C)，磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)見(jiàn)左側(cè)腦橋斑點(diǎn)狀低信號(hào)改變(圖2D)。入院后醫(yī)技檢查示:肝腎功能、血糖、酮體、血脂、血清離子正常，凝血功能檢查示纖維蛋白原6．6 g/L(正常2～4 g/L)，抗“O”、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率正常，ANCA、ANA、dsDNA抗體均陰性，尿17-酮類固醇、尿17-羥皮質(zhì)醇、尿香草苦杏仁酸正常，雙腎上腺CT未見(jiàn)異常。入院診斷:HBE伴腦橋出血。入院后立即給予烏拉地爾100 mg靜脈泵入降壓，七葉皂苷鈉20 mg靜脈滴注，1/d，減輕水腫，3 h后血壓降至 180/100 mmHg，24 h 后血壓降至 150/90 mmHg，患者右側(cè)肢體麻木減輕，言語(yǔ)流利，改用硝苯地平控釋片30 mg口服，1/d，氫氯噻嗪片25 mg口服，12 h 1次，美托洛爾12．5 mg口服，12 h 1次，5 d后血壓維持在145～130/95～80 mmHg，復(fù)查頭 FLAIR(加有脂肪抑制系列)示腦橋彌漫性水腫消退，仍可見(jiàn)左側(cè)腦橋出血性改變(圖2E)。1周后患者出院，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，查體右側(cè)Babinskin征(+)，其余無(wú)陽(yáng)性體征。出院后繼續(xù)口服上述降壓藥物治療，隨訪半年血壓控制良好，病情無(wú)復(fù)發(fā)。

圖2 入院時(shí)及入院5 d后頭CT及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列成像(FLAIR)表現(xiàn)

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前有兩種學(xué)說(shuō)已得到廣泛認(rèn)同。小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)認(rèn)為，急劇升高的血壓引起腦動(dòng)脈痙攣收縮，致腦缺血或水腫，然而多數(shù)研究不支持該學(xué)說(shuō)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者在平均動(dòng)脈壓下降后癥狀、體征和影像學(xué)損害迅速好轉(zhuǎn)，很少發(fā)生缺血性梗死或神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失;自動(dòng)調(diào)節(jié)功能崩潰學(xué)說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)平均動(dòng)脈壓超過(guò)腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)極限(60～140 mmHg)，導(dǎo)致腦循環(huán)障礙，腦血流量過(guò)度灌注，毛細(xì)血管壓力升高，從而使血漿蛋白以及水分滲出導(dǎo)致血管源性水腫［6］。

高血壓腦病病變部位常累及雙側(cè)大腦半球后部腦白質(zhì)，因此也是可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)的主要原因。其機(jī)制是因?yàn)榍把h(huán)交感神經(jīng)支配豐富，刺激血管收縮，對(duì)高血壓的過(guò)度灌注提供保護(hù)性機(jī)制;椎基底動(dòng)脈的血管交感神經(jīng)支配缺少，后循環(huán)支配區(qū)對(duì)繼發(fā)于高灌注的血管源性水腫易感性增加［7］。但是，HBE單純累及腦干或腦干病變明顯重于后循環(huán)其他支配區(qū)的原因目前還無(wú)明確解釋。有研究發(fā)現(xiàn)，在幕上的白質(zhì)病變中，中度高血壓引起的腦水腫很少或不影響幕下結(jié)構(gòu)，惡性高血壓導(dǎo)致的幕下病變較幕上病變更嚴(yán)重，可能是由于胚胎型大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)是由前循環(huán)供血，如果胚胎型PCA有豐富的交感神經(jīng)支配，那么頂枕區(qū)可因此免受急性高血壓引起的腦水腫損害［8］。有學(xué)者推測(cè)，腦循環(huán)的解剖變異是導(dǎo)致HBE特征性病理?yè)p害的基礎(chǔ)［9］。但是，目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)HBE患者進(jìn)行腦血管解剖結(jié)構(gòu)研究的報(bào)道來(lái)證實(shí)這一推測(cè)。我們報(bào)道的2例HBE患者也未進(jìn)行磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等腦血管的檢查。這2例伴有少量腦橋出血，但水腫明顯，顯然不能用腦出血相關(guān)性水腫來(lái)解釋，特別是例2患者，F(xiàn)LAIR示全腦橋高信號(hào)而SWI檢查未見(jiàn)高信號(hào)，提示非細(xì)胞毒性水腫，而是血管源性水腫，這符合高血壓性腦水腫的特點(diǎn)。

伴有出血的HBE罕見(jiàn)，目前其機(jī)制不清。Uchino等［10］報(bào)道1例以腦干受累為主的HBE患者伴發(fā)右側(cè)丘腦出血，認(rèn)為出血的原因并非是腦血管破裂，而是急劇升高的血壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，血管調(diào)解功能崩潰以致局部血液滲出，因?yàn)檫@種出血導(dǎo)致的臨床癥狀很輕而且吸收極快，不同于腦血管破裂所致出血的表現(xiàn)［11］。另有報(bào)道認(rèn)為，此類伴有出血者多有服用抗凝劑史或血小板數(shù)量減少［12］，而我們報(bào)道的2例未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，出血原因考慮為高血壓所致血管調(diào)解功能崩潰的可能性大。

2.2 臨床與影像學(xué)特點(diǎn) HBE通常急性或亞急性起病，可發(fā)生于任何年齡的成年人［10］。兒童發(fā)病罕見(jiàn)［13］。約20%患者病前無(wú)高血壓病史，所有患者發(fā)病時(shí)血壓顯著增高，最高達(dá)280/160 mmHg，約72%有腎衰竭、子癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤等合并癥［10］。本文報(bào)道的2例均有高血壓病史，血壓控制不良，發(fā)病時(shí)血壓顯著升高，但未發(fā)現(xiàn)其他合并癥。

HBE臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕［14］，主要表現(xiàn)為頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、輕度意識(shí)障礙，還可合并共濟(jì)失調(diào)、輕偏癱、失明、構(gòu)音障礙、面癱。有報(bào)道，40%患者以視力障礙為首發(fā)而且是主要癥狀［9］，出現(xiàn)視覺(jué)障礙的原因主要是高血壓引起的視乳頭水腫和視網(wǎng)膜出血。患者常就診于眼科，所以眼科醫(yī)生可能最早做出診斷［15］。

HBE影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重，腦橋受累明顯，而且往往是全腦橋受累，同時(shí)多累及中腦、小腦、丘腦、腦室周圍、基底節(jié)區(qū)，枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)也可能是受累區(qū)域。發(fā)病早期頭CT檢查可無(wú)異常，數(shù)小時(shí)后CT顯示上述區(qū)域低密度改變，最具特征性改變是全腦橋低密度改變，MRIT2相及FLAIR顯示高信號(hào)改變，而T1相多顯示等信號(hào)，DWI并不顯示明顯的高信號(hào)改變，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)顯示高信號(hào)改變。有研究報(bào)道經(jīng)過(guò)積極控制血壓1～2周，上述異常信號(hào)可顯著改善甚至完全消失［16］。

臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)分離現(xiàn)象是HBE的顯著特點(diǎn)之一。有學(xué)者總結(jié)HBE的臨床特征為:①存在控制不良的嚴(yán)重高血壓;②臨床癥狀相對(duì)較輕，出現(xiàn)頭痛和輕度意識(shí)障礙;③腦干受累癥狀和體征相對(duì)較少;④頭顱CT或MRI顯示腦干廣泛異常信號(hào);⑤經(jīng)抗高血壓治療后，頭CT或MRI檢查異常信號(hào)快速改善［14］。

我們報(bào)道的2例特點(diǎn)為:年輕男性;高血壓病史，存在明顯的血壓控制不良;突然發(fā)病;發(fā)病時(shí)血壓顯著升高;臨床癥狀較輕微，例1表現(xiàn)為頭痛、頭暈、右肢體輕癱，例2為言語(yǔ)笨拙、右肢體麻木;影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重，表現(xiàn)為以腦橋?yàn)橹鞯膹浡阅X干受損;經(jīng)積極降壓治療后臨床癥狀于24 h內(nèi)很快緩解;1～2周內(nèi)復(fù)查影像學(xué)提示腦干彌漫性病變幾乎完全消失。此2例符合HBE臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，但是，我們報(bào)道的2例伴有腦橋出血，這在以往報(bào)道的HBE患者中未見(jiàn)到。

2.3 診斷及鑒別診斷 對(duì)于符合Shintani等［14］描述的臨床與影像分離特征的患者，HBE的診斷并不困難，但是患者早期臨床表現(xiàn)輕微，極易誤診。因此如何在未經(jīng)治療之前早期識(shí)別HBE，避免因未能及時(shí)診斷及治療導(dǎo)致不良預(yù)后才是最重要的。Park等［17］認(rèn)為HBE的診斷需具備3個(gè)必要因素:①嚴(yán)重高血壓;②MRI檢查示以腦干為主的彌漫性對(duì)稱病變，DWI不符合卒中表現(xiàn);③血壓控制正常后，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。我們認(rèn)為，凡是嚴(yán)重高血壓患者，出現(xiàn)任何形式的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，有必要立即進(jìn)行頭MRI+DWI+FLAIR檢查，如果具備腦干受損癥狀、體征缺乏或輕微，而影像表現(xiàn)嚴(yán)重，要考慮HBE的可能。HBE需要與腦干梗死、腦橋中央髓鞘溶解癥、腦干腦炎、神經(jīng)白塞病等鑒別［16］。我們報(bào)道的2例存在顯著的高血壓、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)分離、經(jīng)降壓治療后臨床及影像學(xué)表現(xiàn)快速改善等特征，符合HBE診斷，并伴有腦橋出血。DWI低信號(hào)而FLAIR高信號(hào)以及缺乏腦干受損的癥狀體征，可排除腦干梗死或腦干腦炎;患者血清離子正常，不支持腦橋中央髓鞘溶解;患者無(wú)口腔潰瘍、皮疹等表現(xiàn)，不支持神經(jīng)白塞病。

2.4 治療與預(yù)后 HBE是可逆的，絕大多數(shù)預(yù)后良好，關(guān)鍵在于及時(shí)診斷并迅速控制血壓。一旦明確診斷，需在2～4 h內(nèi)將血壓降至140～160/90～110 mmHg，使平均動(dòng)脈壓維持在 60～130 mmHg［10］。早期以靜脈降壓為宜，如硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾均可，血壓平穩(wěn)后多需要不同類型的口服降壓藥物聯(lián)合降壓，如果血壓未經(jīng)很好控制，或者繼續(xù)上升，就有可能發(fā)展為梗死或者出血［18］。我們報(bào)道的2例伴發(fā)腦橋出血，實(shí)際就是由于血壓過(guò)高未能及時(shí)降壓所致，入院后經(jīng)及時(shí)診斷，快速控制血壓，最終預(yù)后良好。由于HBE是血管源性水腫，同時(shí)給予脫水降顱壓治療也是必要的［17］。對(duì)于伴有其他疾病者同時(shí)治療伴發(fā)病是保證良好預(yù)后的重要措施［13］。

［1］ Chang G Y，Keane JR．Hypertensive brainstem encephalopathy:three cases presentingwith severe brainstem edema［J］．Neurology，1999，53(3):652-654．

［2］ Karakis I，Macdonald JA，Stefanidou M，et al．Clinical and radiological features of brainstem variant of hypertensive encephalopathy［J］．J Vasc Interv Neurol，2009，2(2):172-176．

［3］ 曲方，張景華，陳會(huì)生，等．高血壓腦干腦病1例［J］．沈陽(yáng)部隊(duì)醫(yī)藥，2010，23(4):285．

［4］ 章燕幸，陳懷紅，吳承龍．累及腦干的高血壓腦病一例［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(6):692-693．

［5］ 董少軍．高血壓腦病合并腦干、小腦損害1例［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，37(4):496-497．

［6］ Pavlakis SG，F(xiàn)rank Y，Chusid R．Hypertensive encephalopathy，reversible occipitoparietal encephalopathy，or reversible posterior leukoencephalopathy:three names for an old syndrome［J］．JChild Neurol，1999，14(5):277-281．

［7］ Sheth R D，Riggs JE，Bodenstenier JB，et al．Parietal occipital edema in hypertensive encephalopathy:a pathogenicmechanism［J］．Eur Neurol，1996，36(1):25-28．

［8］ Doi Y，Kimura F，F(xiàn)ujiyama T，etal．Hypertensive brainstem encephalopathy without parieto-occipital lesion-two case reports［J］．Neurol Med Chir(Tokyo)，2006，46(2):75-79．

［9］ Ogaki K，F(xiàn)ukae J，Noda K，et al．Blurred vision with acute hypertension indicating hypertensive brainstem encephalopathy-case report［J］．Neurol Med Chir(Tokyo)，2009，49(12):625-630．

［10］ Uchino M，Haga D，Nomoto J，et al．Brainstem involvement in hypertensive encephalopathy:a report of two cases and literature review［J］．Eur Neurol，2007，57(4):223-226．

［11］ Schwartz R B．Hyperperfusion encephalopathies:hyper-tensive encephalopathy and related conditions［J］．Neurologist，2002，8(1):22-34．

［12］ Aranas R M，Prabhakaran S，Lee V H．Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with hemorrhage［J］．Neurocrit Care，2009，10(3):306-312．

［13］Moosa A N，Eagam M，Moodley M．Reversible brainstem edema due to hypertensive encephalopathy in an 8-yearold girl［J］．JChild Neurol，2011，26(8):1033-1035．

［14］ Shintani S，Hino T，Ishihara S，et al．Reversible brainstem hypertensive encephalopathy(RBHE):Clinicoradiologic dissociation［J］．Clin Neurol Neurosurg，2008，110(10):1047-1053．

［15］ Albini T A，Lakhanpal R R，F(xiàn)oroozan R，etal．Retinopathy and choroidopathy as the initial signs of hypertensive brainstem encephalopathy［J］．Arch Ophthalmol，2006，124(12):1784-1786．

［16］ Thambisetty M，Biousse V，Newman N J．Hypertensive brainstem encephalopathy:clinical and radiographic features［J］．JNeurol Sci，2003，208(1-2):93-99．

［17］ Park J H，Kim S M，Shin H W，et al．Hypertensive brainstem encephalopathy involving deep supratentorial regions:does only blood pressurematter?［J］．Neurol Int，2010，2(1):e9．

［18］ Lee V H，Wijdicks E F，Manno E M，et al．Clinical spectrum of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome［J］．Arch Neurol，2008，65(2):205-210．

Hypertensive Brain Stem Encephalopathy Com p licated by Pontine Hemorrhage:A Report of Two Cases and Literature Review

ZHOU Zhong-he，YANG Lu，ZHANG Jing-hua，CHEN Hui-sheng，QU Fang(Departmentof Neurology，General Hospital of Shenyang Military Area Command，Shenyang 110840，China)

ObjectiveTo explore the clinical features and prognoses of hypertensive brain stem encephalopathy(HBE)complicated by pontine hemorrhage．MethodsClinical data of 2 patients with HBE complicated by pontine hemorrhagewas retrospectively analyzed．ResultsClinical features of HBE were severe hypertension with poorly controlled，relativelymild clinical symptomswith headache andmild disturbance of consciousness as themainmanifestations and poor imaging results such as diffused brain stem injury especially in pons．Good prognoseswere acquired after timely anti-hypertension treatment．ConclusionHBE is a special subtype of hypertensive encephalopathy，and early diagnosis and rapidly controlling of blood pressure can acquire good prognoses．

Hypertensive brain stem encephalopathy;Pontine hemorrhage;Magnetic resonance imaging

R743

B

2095-140X(2014)04-0024-05

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．007

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃(2013225089)

110840沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

曲方，E-mail:fangqu168@hotmail．com

2013-11-18 修回時(shí)間:2013-12-13)