通降和胃法治療胃食管反流病臨床效果的meta分析

孫成宏，陳 迪，王 斌

通降和胃法治療胃食管反流病臨床效果的meta分析

孫成宏，陳 迪，王 斌

目的運用meta分析方法系統(tǒng)分析、比較中醫(yī)與西醫(yī)治療胃食管反流病的臨床效果。方法 收集1990年1月—2014年2月發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)與西醫(yī)治療胃食管反流癥隨機對照試驗的文獻，對納入文獻進行質(zhì)量評價，利用Revman 5．2分析軟件對療效、不良反應(yīng)進行meta分析。結(jié)果 本研究共納入14篇文獻，綜合Jadad得分2．5～3.0分，包括1703例胃食管反流病。meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)治療胃食管反流病的效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療(合并RR=1．17，95%CI:1．12 ～1．22，P ＜0.01)，但兩種療法不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(合并 RR=0．24，95%CI:0．04～1．52，P＞0.05)。結(jié)論 中醫(yī)通降和胃法治療胃食管反流病的效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療，兩種療法安全性相當(dāng)。

胃食管反流病;中醫(yī)治法;中西醫(yī)學(xué)比較研究;隨機對照試驗;meta分析

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是上消化系統(tǒng)常見疾病之一，常合并反流性食管炎(reflux oesophagitis，RO)［1］。GERD 易反復(fù)發(fā)作，同時作為一種心身疾病影響人們的生活質(zhì)量，其并發(fā)癥Barrett＇s食管屬于癌前病變，其合并食管腺癌比率較一般人群高30%以上［2］。對于本病的診治越來越受到消化學(xué)界的重視，但目前該病發(fā)病機制并未完全清楚，西藥療效尚不能令人滿意，常用的藥物如抑酸劑可以減少食管酸暴露，加快食管炎的愈合，但治療本病存在局限，且復(fù)發(fā)率高［3］。近年來，GERD中醫(yī)藥治療及研究的報道較多，中藥具有多靶點、多途徑作用機制，治療有一定的優(yōu)勢，但也存在自身局限性［4］。在中醫(yī)分型上該病屬中醫(yī)胃脘痛范疇，辨證多屬肝膽郁熱化火犯胃，胃氣上逆，故治療GERD必須抓住“通降”之關(guān)鍵，方能切中病機，取得“和胃”之療效。有關(guān)通降和胃法治療GERD的文獻報道較多，但缺乏大樣本、多中心的研究報道。本文采用meta分析方法，對所收集的隨機對照研究文獻進行系統(tǒng)分析、評價，為進一步指導(dǎo)GERD的臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻收集 本研究文獻主要來源于PubMed、EMbase、Medline和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(EBMR)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，為1990年1月—2014年2月正式發(fā)表的文獻。采用主題詞檢索，檢索詞為:“中醫(yī)”或“Traditional Chinese medicine”;“胃食管反流病”、“反流性胃炎”、“反流性食管炎”、“gastroesophageal reflux disease”或“reflux gastritis”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究設(shè)計:隨機對照試驗(RCT);②納入的研究文獻至少包括療效評定、不良反應(yīng)中的任何一項指標(biāo);③具有詳細的療效、不良反應(yīng)研究數(shù)據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①研究內(nèi)容不同時包括“通降和胃療法”與“西醫(yī)治療”療效的比較，如單純中醫(yī)治療、對照組非西醫(yī)治療等;②研究中病例少于10例;③療效、不良反應(yīng)數(shù)據(jù)較少，不能滿足meta分析要求;④綜述、摘要、會議論文。

1.3 數(shù)據(jù)提取研究需提取信息 包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、兩組療效指標(biāo)及不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)。定量資料以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示;定性資料以例數(shù)表示。兩名研究者獨立進行數(shù)據(jù)提取，提取結(jié)果不一致時，需協(xié)商解決。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀全部消失，胃鏡檢查基本正常，幽門無膽汁反流，黏液池清;顯效:臨床主要癥狀消失，次要癥狀基本消失，胃鏡檢查黏膜糜爛消失，充血水腫明顯減輕，膽汁反流明顯減少，黏液池清;有效:臨床主要癥狀部分消失或好轉(zhuǎn)，胃鏡檢查糜爛消失，黏膜充血水腫減輕1/2以上，膽汁反流亦減少，黏液池略混濁;無效:治療前后臨床癥狀及胃鏡檢查無變化，甚至加重［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用RevMan 5統(tǒng)計軟件進行meta分析。療效等定性指標(biāo)采用相對危險比(relative risk，RR)和95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)作為衡量危險因素的合并效應(yīng)量。其余定量資料指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)平均差(standardized mean difference，SMD)作為衡量危險因素的合并效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗采用Q值統(tǒng)計量檢驗法及I2統(tǒng)計量。根據(jù)異質(zhì)性檢驗選用相應(yīng)的合并方法:若各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性(P≥0．1)，則采用固定效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并;若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(P＜0.1)，則采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析。采用 Begg＇s檢驗、Egger＇s 檢驗及漏斗圖進行發(fā)表偏倚的檢驗。α=0．05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征 此次研究共檢索到相關(guān)文獻42篇。經(jīng)過通讀全文，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除28篇，最終納入 14篇文獻［6-19］，包括 GERD 1703例。其中，采用中醫(yī)治療者862例，作為治療組;采用單純西醫(yī)治療者697例，作為對照組(表1)。治療組采用通降和胃的中成藥或湯劑進行治療，對照組主要采用奧美拉唑、雷米替丁、鋁碳酸鎂等抗酸藥物進行治療。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價 本次研究納入的14篇文獻中，12項研究均采用隨機分組的方法對研究對象進行分組，其中3項研究提及采用隨機數(shù)字表法進行分組［12，14，18］(表 1)，因中醫(yī)治療與西醫(yī)治療用藥差異顯著，未研究采用盲法。2項研究提及患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)而脫落［12，14］。全部納入的文獻綜合Jadad得分為2．5～3.0分，屬中、低質(zhì)量文獻。

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效:納入的14篇文獻均對兩組臨床療效進行比較。通過異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)各研究間不存在顯著異質(zhì)性(χ2=16．98，P=0．20;I2=23%)。因此，采用固定效應(yīng)模型進行RR的估計，合并RR=1．17(95%CI:1．12 ～1．22)，檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7．01，P ＜0.01，圖1)。結(jié)果表明，中醫(yī)通降和胃法治療與西醫(yī)治療GERD的臨床效果存在顯著差異。

2.3.2 不良反應(yīng):納入研究中，僅有4篇文章報道了不良反應(yīng)情況。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性(χ2=7．28，P=0．06;I2=59%)。因此，采用隨機效應(yīng)模型進行合并RR的估計，合并RR=0．24(95%CI:0．04 ～1．52)，檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1．51，P=0．13，圖 2)，中醫(yī)治療GERD的不良反應(yīng)發(fā)生率與西醫(yī)治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3.3 發(fā)表偏倚 采用Begg＇s檢驗和 Egger＇s檢驗對各納入文獻的發(fā)表偏倚進行分析。結(jié)果顯示，各納入文獻均不存在顯著的發(fā)表偏倚(Begg＇s檢驗:Z=1.04，P=0．301;Egger＇s 檢驗:t=2．18，P=0.05)。從漏斗圖(圖3)可以看出，左右基本對稱分布，說明各研究間不存在顯著發(fā)表偏倚。

表1 14篇中醫(yī)與西醫(yī)治療胃食管反流病隨機對照試驗文獻的基本特征

圖1 14篇中醫(yī)治療與西醫(yī)治療胃食管反流病文獻臨床療效meta分析

圖2 14篇中醫(yī)治療與西醫(yī)治療胃食管反流病文獻不良反應(yīng)meta分析

3 討論

臨床治療GERD的藥物主要包括抑酸藥和促動力藥［20］，通過減少胃酸分泌、促進食管運動、增強食管括約肌收縮壓力、恢復(fù)胃動力，從而促進臨床癥狀消失、黏膜愈合。雖然抑酸藥等是GERD主要治療藥物，但停藥后常導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，長期維持治療也給患者帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)和一些嚴(yán)重不良反應(yīng)，如骨折［21］、腸道菌群失調(diào)［22］等，甚至增加急性心肌梗死風(fēng)險［23］。目前，中醫(yī)治療GERD是通過通降和胃的方法［24］。關(guān)于中醫(yī)治療與西醫(yī)治療GERD療效比較的研究較多，但缺乏大樣本研究。因此，本研究采用系統(tǒng)評價的方法對中醫(yī)治療與西醫(yī)治療GERD的臨床效果進行綜合比較。

圖3 14篇中醫(yī)治療與西醫(yī)治療胃食管反流病文獻的偏倚性分析

本研究meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)通降和胃法治療GERD的短期效果顯著優(yōu)于西醫(yī)治療。可以看出，采用中醫(yī)辨證可以提高療效［25］。納入文獻中中醫(yī)治療組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為胃腸道不適、惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為1．92%(4/208)，而對照組(西醫(yī)治療)不良反應(yīng)發(fā)生率達13．86%(23/166)，明顯高于治療組，個別病例由于不良反應(yīng)較嚴(yán)重而退出治療。但meta分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療和西醫(yī)治療不良反應(yīng)發(fā)生率存在顯著差異。

本研究存在以下局限性:①納入研究均為小樣本隨機對照試驗，沒有多中心研究，增加了出現(xiàn)偏倚的可能性;②各文獻缺乏對隨機分配方案、隨訪等描述，可能影響meta分析結(jié)果的可靠性。因此，今后設(shè)計和實施臨床試驗時需根據(jù)以上問題進行改進。

［1］ Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，etal．The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus［J］．The American journal of gastroenterology，2006，101(8):1900-1920．

［2］ Kahrilas P J．Gastroesophageal reflux disease［J］．Jama，1996，276(12):983-988．

［3］ 唐旭東，吳紅梅，王志斌，等．通降顆粒對大鼠實驗性反流性食道炎的作用機制的研究［J］．中國中藥雜志，2006，31(2):136-138．

［4］ 趙迎盼，唐旭東，李振華，等．中醫(yī)藥治療胃食管反流病 SWOT分析［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2012(9):6．

［5］ 宋凌，郭令軍．蘭索拉唑聯(lián)合莫沙必利治療反流性食管炎效果觀察［J］．華北國防醫(yī)藥，2009，21(3):24-25．

［6］ 古遠明，黃明河，張玲玲，等．和胃通降顆粒劑治療膽汁反流性胃炎56例臨床觀察［J］．中國中醫(yī)藥科技，2007，14(6):457-458．

［7］ 閆麗，程玉萍，楊森．和胃通降湯治療胃食管反流病療效觀察［J］．臨床薈萃，2008，23(9):664．

［8］ 龐莎莎．清潤和降沖劑治療反流性食管炎42例臨床觀察［J］．河北中醫(yī)藥學(xué)報，2002，17(2):31-32．

［9］ 喬美潔，衛(wèi)新國．舒降湯治療膽汁反流性胃炎臨床觀察［J］．河北中醫(yī)，2011，33(11):1631-1632．

［10］薛志德，楊香菊．疏肝和胃降逆方加減治療胃食管反流病47 例［J］．陜西中醫(yī)，2010，31(9):1182-1183．

［11］劉良福，王犇．疏肝利膽降逆和胃法治療膽汁反流性胃炎72例［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11(23):22-24．

［12］胡衛(wèi)海．疏利和胃湯治療膽汁反流性胃炎50例［J］．新中醫(yī)，2006，38(1):78-79．

［13］劉春芳，郭召平，曹會杰，等．通降和胃方治療胃食管反流性咳嗽60 例［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(7):539-541．

［14］緱強，王捷虹．通降化痰湯治療胃食管反流病56例［J］．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2008，28(2):15-16．

［15］李保雙，張麗穎，彭珍婷，等．通降顆粒干預(yù)非糜爛性反流病肝胃不和證療效觀察［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(7):915-919．

［16］林慶，程峰，張維，等．通降胃靈Ⅰ號片治療膽汁反流性胃炎臨床分析［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(8):53-54．

［17］楊順標(biāo)．胃通治療反流性食管炎60例［J］．中國中醫(yī)藥科技，2007，14(6):461-462．

［18］侯春蘭，劉艷巧．自擬疏肝降逆湯治療膽汁反流性胃炎30 例［J］．陜西中醫(yī)，2002，23(1):24-5．

［19］王學(xué)好，王金玲．自擬通降安胃湯治療反流性食管炎50 例［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(9):63-64．

［20］趙秀虹．奧美拉唑聯(lián)合用藥治療以咳嗽為主要表現(xiàn)的胃食管反流病的效果觀察［J］．中國醫(yī)藥，2013，8(11):1591-1592．

［21］ Insogna K L．The effect of proton pump-inhibiting drugs on mineral metabolism［J］．Am J Gastroenterol，2009，104(Suppl 2):S2-S4．

［22］ Compare D，Pica L，Rocco A，et al．Effects of long-term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO［J］．Eur JClin Invest，2011，41(4):380-386．

［23］ Pezalla E，Day D，Pulliadath I．Initial assessment of clinical impact of a drug interaction between clopidogrel and proton pump inhibitors［J］．JAm Coll Cardiol，2008，52(12):1038-1039．

［24］趙榮萊．胃食管反流病臨床進展和中醫(yī)治療［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010(17):5-7．

［25］張北華，唐旭東，李保雙，等．中醫(yī)藥治療胃食管反流病的優(yōu)勢探討［J］．中醫(yī)雜志，2012(8):658-660．

Traditional Chinese Medicine Tongjiang Hewei Therapy in Treatment of Patients with Gastroesophageal Reflux Disease:A Meta-analysis

SUN Cheng-hong1，CHEN Di2，WANG Bin3(1．Departmentof Pharmacy，Bethune International Peace Hospital of PLA，Shijiazhuang 050082，China;2．Medical Insurance Office，Guang＇anmeng Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China;3．Institute of Basic Chinese Medical Sciences，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China)

ObjectiveTo compare the effects of traditional Chinesemedicine and westernmedicine in treatment of gastroesophageal reflux disease(GERD)usingmeta analysis．MethodsRelevant literature published during January 1990 and February 2014 was random ly selected and evaluated．Themeta analysis of efficacy and adverse reactions were performed with RevMan 5．2 software．ResultsA total of 14 RCTs(randomized clinical trial)including 1703 patients with GERD with a score of2．5 －3.0 Jadad points，were recruited in this study．Themeta-analysis indicated that the efficacy of traditional Chinesemedicine was significantly better than that of western medicine in treatment of GERD(combined RR=1．17，95%CI:1．12 －1．22，P ＜ 0．01)，but the difference in incidence rate of adverse reactions between traditional Chinesemedicine and westernmedicinewas not statistically significant(combined RR=0．24，95%CI:0．04 －1．52，P ＞0．05)．ConclusionTraditional Chinesemedicine of Tongjiang Hewei therapy in treatmentof GERD shows better efficacy compared with that ofwesternmedicine treatment，but the two treatments have the similar scores of safety．

Gastroesophageal reflux disease;Therapeuticmethod;Comparative research on traditional Chinese medicinewith westernmedicine;Randomized controlled trial;Meta-analysis

R573．9;R195

A

2095-140X(2014)05-0054-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．015

國家自然科學(xué)基金項目(81202858);現(xiàn)代信息科學(xué)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)北京市重點實驗室開放課題(XDXX1306)

050082石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科(孫成宏);100053北京，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室(陳迪);100700北京，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(王斌)

王斌，電話:13521012099;E-mail:gam_wb@hotmail．com

2014-02-06 修回時間:2014-02-28)

·論著·