髓核游離至椎管內硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥一例

文 景，陳建明，莊 穎，楊 鑫

髓核游離至椎管內硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥一例

文 景，陳建明，莊 穎，楊 鑫

椎間盤移位，游離型;腰椎;硬膜下;外科手術

1 病例資料

男，50歲。主因腰痛伴左下肢疼痛、麻木10年，加重1個月入院。患者10年前無明顯誘因出現腰部疼痛，伴左下肢后外側疼痛、麻木，行走、活動時加重，平臥休息時緩解，反復在院外行腰椎牽引等保守治療后癥狀時緩時重，1個月來上述癥狀加劇，為進一步治療來解放軍59醫院就診。查體:步行入科，腰3～5棘突間隙及椎旁壓痛、叩擊痛(+)，雙下肢放射痛不明顯，股四頭肌、股二頭肌肌力5級，雙側直腿抬高試驗、股神經牽拉試驗、仰臥挺腹試驗均(－)，膝腱、跟腱反射存在，踝痙攣(－)。MRI平掃+增強示腰4～5椎管內神經源性腫瘤可能。閱片發現腰4～5椎間盤后緣破裂、邊緣模糊，高度懷疑為椎間盤髓核組織(圖1)。術前診斷:腰4～5椎管內占位(髓核組織或腫瘤可能)。行切開腰4～5椎弓根釘內固定+全椎板切除術+椎管探查術+病灶組織清除術+硬膜修補術+椎間椎骨融合術。術中見:打開椎管后見腰4～5椎管內后側硬膜囊下有1 cm×3 cm腫塊，質較硬、色白、不規則形。切開硬膜見硬膜下白色髓核樣組織冒出，取出病灶組織后見椎體后緣側硬膜囊破損，牽開硬膜及后縱韌帶可見椎間盤后緣破口，取出椎管內病變組織送病理檢查證實為纖維環髓核組織。術后12 d治愈出院，經隨訪24個月無術后并發癥及其他不適。

2 討論

髓核游離至椎管內硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥較少見。國內郝永宏與趙合元［1］及國外Garg等［2］、Teplick 與 Haskin［3］報道，腰椎間盤突出破裂的纖維環、髓核游離至硬膜囊背側者占同期腰椎間盤突出癥的0．5% ～2．1%。本例為腰椎間盤較大纖維環髓核組織游離至硬膜囊內，筆者查閱近10年文獻未見報道。這種罕見病例往往發生于醫療條件落后的邊遠地區，患者長期忍受疼痛不就醫或反復保守治療，導致破裂游離的纖維組織突破硬膜。

圖1 髓核游離至椎管內硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥MRI表現

本病較易誤診、漏診。賀學軍等［4］報道通過CT檢查易漏診和診斷不清，原因是CT提示結果與臨床表現不相符;李家福等［5］與馬國峽等［6］報道此類疾病容易在術前被誤診為椎管內腫瘤;李永江等［7］在對游離型椎間盤突出癥的診斷和MRI表現進行闡述時也表達了近似的觀點，但均未涉及本例椎間盤組織游離至硬膜下的情況。該病患者往往具有以下特點:①病史較長，腰痛癥狀明顯，下肢癥狀不一定明顯，病情時好時壞。②CT檢查往往不易發現;MRI易發現，游離椎間盤組織在T1相為低信號，T2相為高信號;MRI平掃+增強顯示游離椎間盤組織邊緣強化，但不易與硬膜下腫瘤鑒別，手術取出病變組織并行病理檢查是確診的最有效手段。由于游離至硬膜下的纖維環髓核較大，手術時往往需行全椎板減壓病灶清除，術后易發生腰椎不穩，建議行椎弓根釘內固定及植骨融合術以減少術后并發癥。

［1］ 郝永宏，趙合元．髓核游離至硬膜囊背側的腰椎間盤突出癥［J］．中華骨科雜志，2003，23(6):379-380．

［2］ Garg A，Gupta V，Gaikwad S，et al．Spinal angiolipoma:report of three cases and review of MRI feature［J］．Australas Radiol，2002，46(1):84-90．

［3］ Teplick JG，HasKin M E．Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus［J］．Am JRoentgenol，1985，145(2):371-375．

［4］ 賀學軍，鄭久生，范友兵，等．CT表現與臨床定位體征不相符的腰椎間盤突出癥［J］．頸腰痛雜志，2004，25(1):34-36．

［5］ 李家福，張峰，姚先杰，等．游離型椎間盤突出癥誤診為椎管內腫瘤1 例［J］．中醫正骨，2011，23(10):77．

［6］ 馬國峽，石東付，馮妹兵，等．腰椎管內腫瘤誤診原因分析［J］．中國實用醫藥，2009，4(16):120-121．

［7］ 李永江，尹勝廷，趙軍強．游離型椎間盤突出癥的診斷和治療［J］．中國矯形外科雜志，2000，7(2):200．

R681．533．1

B

2095-140X(2014)05-0114-02

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．032

661699云南開遠，解放軍59醫院脊柱外科

2013-12-16 修回時間:2014-01-26)

·論著·