經尿道鈥激光切除與電切治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的對照研究

狐斌斌等

【摘要】 目的：評價經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術（HOLRBT）與經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤（NMIBT）的優劣。方法：回顧性分析60例分別行HOLRBT術（n=30）與TURBT術（n=30）的NMIBT患者的臨床資料，比較手術時間、術中閉孔神經反射、術后膀胱沖洗時間、術后住院時間及1年原位復發率等指標。結果：HOLRBT組手術時間大于TURBT組（P<0.05）；術中閉孔神經反射率、術后膀胱沖洗時間、術后住院時間明顯小于TURBT組（P<0.05）；兩組1年原位復發率差異無統計學意義（P>0.05）。結論：鈥激光在治療NMIBT方面同電切一樣療效確切，但鈥激光手術方法易掌握、安全性高、且并發癥少。兩者各有利弊，可根據患者具體情況選擇手術方式。

【關鍵詞】 膀胱腫瘤； 鈥激光； 電切； 非肌層浸潤性

膀胱腫瘤為常見的腫瘤之一，也是泌尿系統最常見的腫瘤。據統計，2003-2007年我國膀胱腫瘤發病率水平按性別統計分別為男10.10/10萬，女3.20/10萬，且近年來膀胱腫瘤發病率呈增高趨勢[1]。2008年全球新發膀胱腫瘤386 300例，死亡150 200例[2]。按浸潤程度，膀胱腫瘤分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤（Ta、Tis和T1）和肌層浸潤性膀胱腫瘤（T2以上）。其中，局限于黏膜（Ta和Tis）和黏膜下（T1）的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者占75%～85%[3-4]。非肌層浸潤性膀胱腫瘤分布以膀胱側壁和三角區多見，可單發也可多發。因腫瘤局限于尿路上皮基底膜以上，具有向膀胱腔內生長、低度惡性且容易復發的特點，臨床上多采用簡便、易重復施行的腔內手術方法，即以經尿道手術為主，并輔以膀胱內化療藥物或免疫藥物灌注治療[4]。

近年來，隨著激光技術的發展，激光也越來越多地應用于泌尿系統尿路上皮腫瘤的治療中。筆者對山西醫科大學第一醫院泌尿外科2011年12月-2012年10月分別行經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者術中術后一些臨床指標進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鈥激光組（HOLRBT組）：男24例，女6例；年齡44～82歲，平均62歲；腫瘤直徑0.5～4 cm，平均1.3 cm。電切組（TURBT組）：男22例，女8例；年齡50～74歲，平均61歲；腫瘤直徑0.5～3.5 cm，平均1.5 cm。每組患者均有腫瘤位于膀胱側壁。兩組在性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入排除標準 入選標準：（1）術后病理證實為尿路上皮腫瘤；（2）術后證實為NMIBT；（3）病理分期、分級明確。排除標準：（1）術中同時處理含明顯影響比較對比指標的并發癥，如膀胱結石、輸尿管結石等；（2）腫瘤分期T2以上；（3）應用其他抗腫瘤治療；（4）術后未規律膀胱灌注治療。

1.3 治療方法

1.3.1 HOLRBT組 腰硬聯合麻醉，截石位。采用Versapulse Power Suite Holmium 100 W鈥激光設備，光纖550 μm，功率10～30 W。采用0.9%生理鹽水持續灌注。對于較小或較大但基底寬的腫瘤，在鈥激光綠色光誘導下燒灼瘤蒂或基底部，再處理黏膜下層及肌層；對于較大且蒂較小的腫瘤，先處理阻礙腫瘤基底部暴露的瘤體，瘤體切除完成后，吸出腫瘤組織，再用激光切除腫瘤基底部，直至暴露正常肌纖維為止。然后對腫瘤組織周圍1～2 cm以內的正常膀胱黏膜用激光進行汽化，術畢對基底及創緣隨機活檢。

1.3.2 TURBT組 腰硬聯合麻醉，截石位。采用Conmed Sabre 2400設備。采用5%甘露醇注射液間斷沖洗。對于較小的腫瘤，從腫瘤基底部開始電切至暴露肌層；對于較大的腫瘤，由暴露的瘤體逐層切至腫瘤基底部，直至暴露正常肌纖維為止。然后對腫瘤組織周圍1～2 cm以內的正常膀胱黏膜進行電灼，術畢對基底及創緣隨機活檢。

1.3.3 術后膀胱灌藥 兩組患者術后24 h內均給予膀胱灌藥化療，灌注藥物為表柔比星注射液（法瑪新）50 mg+0.9%生理鹽水50 mL，1次/周，連續8周，之后1次/月，連續10個月。每3個月復查1次膀胱鏡。隨訪時間12～22個月。

1.4 統計學處理 采用SPASS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料如服從正態分布，以（x±s）表示，比較采用t檢驗；如不服從正態分布，以（M±QR）表示，采用秩和檢驗；計數資料以率表示，采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均一次完成，術后創面基底及創緣隨機活檢均未見腫瘤組織。兩組腫瘤6個月原位復發率無顯著差異；HOLRBT組術中閉孔神經反射率、術后膀胱沖洗時間、術后住院時間明顯小于TURBT組（P<0.05），手術時間大于TURBT組（P<0.05）；TURBT組有19例出現閉孔神經反射，HOLRBT組無閉孔神經反射，兩組均無膀胱穿孔；術后1年內，HOLRBT組有1例原位復發，再次行HOLRBT及規律表柔比星注射液（法瑪新）膀胱灌注，至今未見復發；TURBT組有2例原位復發，再次行TURBT及規律表柔比星注射液（法瑪新）膀胱灌注，至今未見復發。其余病例隨訪至今未見有腫瘤復發。兩組術中術后指標比較見表2。

3 討論

自1966年Parsons[5]首先將激光應用于泌尿外科領域以來，激光治療技術以其安全、簡單、出血少等優點獲得廣泛應用，臨床效果滿意。近年來，經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）一直是治療NMIBT的“金標準”，但其也有不足之處，如術中、術后出血較多，易膀胱穿孔[6]，且不宜用于安裝心臟起搏器或支架植入的患者[7]。鈥激光和綠激光在膀胱腫瘤的治療中應用較多[8]。

鈥激光（HO：YAG laser）采用稀有元素鈥同YAG水晶結合，激發產生脈沖式近紅外線光，激光2100 nm，可被水吸收，脈沖時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間1 ms，瞬間功率達10 kW，組織穿透深度小于0.5 mm，對周圍組織的熱損傷范圍小，有著優秀的汽化切割效應及止血能力[9]。

鈥激光與電切治療NMIBT手術指征相同，即T2以內的膀胱尿路上皮腫瘤。兩者相比，鈥激光有如下優點：（1）操作簡單，易掌握，穿透深度小，尤其適用于初學者；（2）出血少，手術視野清晰，利于術中操作，降低腫瘤漏切的可能，減少了術后沖洗時間。這是因為鈥激光的汽化作用使腫瘤的小血管在被切割的同時被封閉，使得術中、術后出血都少[10]；（3）沖洗液為等張溶液生理鹽水，避免了循環負荷過重、肺水腫等電切綜合征的發生；（4）鈥激光操作中無局部電流的產生，不會引起閉孔神經反射，且組織穿透深度較淺，減少了膀胱穿孔的可能，且適合安裝心臟起搏器或支架植入的患者。而電切時電流為持續高頻正弦波，一般人體有高頻電流通過時并不產生沖擊感，對神經無刺激作用，但其?；煊械皖l電流，會產生閉孔神經反射，故增加了膀胱穿孔的可能性[11]；（5）因鈥激光穿透深度淺，相對于電切切割深度易掌握，且無需擔心閉孔神經反射，故可切割深度較電切更深；（6）術后住院時間短，提示鈥激光較電切患者恢復快；（7）有主動免疫效應。范海濤等[12]認為鈥激光為非接觸式汽化，在汽化的同時可破壞脫落的癌細胞，避免種植，且腫瘤細胞可作為抗原引起主動免疫效應，術后復發率低于電切組。本研究組兩組1年復發率未見明顯差異，甚至22個月時復發率仍未見明顯差異，可能與隨訪時間短、研究例數少有關，需進一步考證；（8）可同時處理其他合并癥，如合并前列腺增生癥、膀胱結石、輸尿管結石等[9]。

電切相對于鈥激光有如下優勢：（1）切割腫物較鈥激光更容易，手術時間比鈥激光更短，對直徑較大、手術耐受性差的患者可選擇電切以減少手術時間；（2）切割后的創面整齊、美觀；（3）對于膀胱正后壁、膀胱頸口一些位置隱蔽、可視角狹小的腫瘤切割較鈥激光容易；（4）設備費用較鈥激光便宜，利于臨床上技術的拓展[13]。

綜上所述，電切與鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤療效均確切。鈥激光相對于電切具有操作簡單、出血少、無閉孔神經反射、術后膀胱沖洗時間短等優勢，為治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的選擇之一。兩者均有其優勢及缺點，故可根據NMIBT患者的病情選擇手術方式，必要時兩者可結合使用。

參考文獻

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[10] Saito S.Transurethral en bloc resection of bladder tumors[J].J Urol，2001，166（6）：2148-2150.

[11]郭應祿.腔內泌尿外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1992：139.

[12]范海濤，王偉華，張慕淳，等.經尿道膀胱鏡鈥激光治療膀胱癌——附37例報告[J].中華激光醫學雜志，2009，18（1）：37-39.

[13]孫穎浩，許傳亮，溫曉飛，等.鈥激光聯合膀胱灌注治療淺表性膀胱腫瘤[J].中華泌尿外科，2003，24（6）：380-381.

（收稿日期：2013-10-29） （本文編輯：蔡元元）

鈥激光（HO：YAG laser）采用稀有元素鈥同YAG水晶結合，激發產生脈沖式近紅外線光，激光2100 nm，可被水吸收，脈沖時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間1 ms，瞬間功率達10 kW，組織穿透深度小于0.5 mm，對周圍組織的熱損傷范圍小，有著優秀的汽化切割效應及止血能力[9]。

鈥激光與電切治療NMIBT手術指征相同，即T2以內的膀胱尿路上皮腫瘤。兩者相比，鈥激光有如下優點：（1）操作簡單，易掌握，穿透深度小，尤其適用于初學者；（2）出血少，手術視野清晰，利于術中操作，降低腫瘤漏切的可能，減少了術后沖洗時間。這是因為鈥激光的汽化作用使腫瘤的小血管在被切割的同時被封閉，使得術中、術后出血都少[10]；（3）沖洗液為等張溶液生理鹽水，避免了循環負荷過重、肺水腫等電切綜合征的發生；（4）鈥激光操作中無局部電流的產生，不會引起閉孔神經反射，且組織穿透深度較淺，減少了膀胱穿孔的可能，且適合安裝心臟起搏器或支架植入的患者。而電切時電流為持續高頻正弦波，一般人體有高頻電流通過時并不產生沖擊感，對神經無刺激作用，但其?；煊械皖l電流，會產生閉孔神經反射，故增加了膀胱穿孔的可能性[11]；（5）因鈥激光穿透深度淺，相對于電切切割深度易掌握，且無需擔心閉孔神經反射，故可切割深度較電切更深；（6）術后住院時間短，提示鈥激光較電切患者恢復快；（7）有主動免疫效應。范海濤等[12]認為鈥激光為非接觸式汽化，在汽化的同時可破壞脫落的癌細胞，避免種植，且腫瘤細胞可作為抗原引起主動免疫效應，術后復發率低于電切組。本研究組兩組1年復發率未見明顯差異，甚至22個月時復發率仍未見明顯差異，可能與隨訪時間短、研究例數少有關，需進一步考證；（8）可同時處理其他合并癥，如合并前列腺增生癥、膀胱結石、輸尿管結石等[9]。

電切相對于鈥激光有如下優勢：（1）切割腫物較鈥激光更容易，手術時間比鈥激光更短，對直徑較大、手術耐受性差的患者可選擇電切以減少手術時間；（2）切割后的創面整齊、美觀；（3）對于膀胱正后壁、膀胱頸口一些位置隱蔽、可視角狹小的腫瘤切割較鈥激光容易；（4）設備費用較鈥激光便宜，利于臨床上技術的拓展[13]。

綜上所述，電切與鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤療效均確切。鈥激光相對于電切具有操作簡單、出血少、無閉孔神經反射、術后膀胱沖洗時間短等優勢，為治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的選擇之一。兩者均有其優勢及缺點，故可根據NMIBT患者的病情選擇手術方式，必要時兩者可結合使用。

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（收稿日期：2013-10-29） （本文編輯：蔡元元）

鈥激光（HO：YAG laser）采用稀有元素鈥同YAG水晶結合，激發產生脈沖式近紅外線光，激光2100 nm，可被水吸收，脈沖時間為0.25 ms，遠小于組織的熱傳導時間1 ms，瞬間功率達10 kW，組織穿透深度小于0.5 mm，對周圍組織的熱損傷范圍小，有著優秀的汽化切割效應及止血能力[9]。

鈥激光與電切治療NMIBT手術指征相同，即T2以內的膀胱尿路上皮腫瘤。兩者相比，鈥激光有如下優點：（1）操作簡單，易掌握，穿透深度小，尤其適用于初學者；（2）出血少，手術視野清晰，利于術中操作，降低腫瘤漏切的可能，減少了術后沖洗時間。這是因為鈥激光的汽化作用使腫瘤的小血管在被切割的同時被封閉，使得術中、術后出血都少[10]；（3）沖洗液為等張溶液生理鹽水，避免了循環負荷過重、肺水腫等電切綜合征的發生；（4）鈥激光操作中無局部電流的產生，不會引起閉孔神經反射，且組織穿透深度較淺，減少了膀胱穿孔的可能，且適合安裝心臟起搏器或支架植入的患者。而電切時電流為持續高頻正弦波，一般人體有高頻電流通過時并不產生沖擊感，對神經無刺激作用，但其常混有低頻電流，會產生閉孔神經反射，故增加了膀胱穿孔的可能性[11]；（5）因鈥激光穿透深度淺，相對于電切切割深度易掌握，且無需擔心閉孔神經反射，故可切割深度較電切更深；（6）術后住院時間短，提示鈥激光較電切患者恢復快；（7）有主動免疫效應。范海濤等[12]認為鈥激光為非接觸式汽化，在汽化的同時可破壞脫落的癌細胞，避免種植，且腫瘤細胞可作為抗原引起主動免疫效應，術后復發率低于電切組。本研究組兩組1年復發率未見明顯差異，甚至22個月時復發率仍未見明顯差異，可能與隨訪時間短、研究例數少有關，需進一步考證；（8）可同時處理其他合并癥，如合并前列腺增生癥、膀胱結石、輸尿管結石等[9]。

電切相對于鈥激光有如下優勢：（1）切割腫物較鈥激光更容易，手術時間比鈥激光更短，對直徑較大、手術耐受性差的患者可選擇電切以減少手術時間；（2）切割后的創面整齊、美觀；（3）對于膀胱正后壁、膀胱頸口一些位置隱蔽、可視角狹小的腫瘤切割較鈥激光容易；（4）設備費用較鈥激光便宜，利于臨床上技術的拓展[13]。

綜上所述，電切與鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤療效均確切。鈥激光相對于電切具有操作簡單、出血少、無閉孔神經反射、術后膀胱沖洗時間短等優勢，為治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的選擇之一。兩者均有其優勢及缺點，故可根據NMIBT患者的病情選擇手術方式，必要時兩者可結合使用。

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[7]張心如，谷寶軍，謝弘，等.2 μm激光與TURBt治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的對照研究[J].臨床泌尿外科，2010，25（6）：408-411.

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[10] Saito S.Transurethral en bloc resection of bladder tumors[J].J Urol，2001，166（6）：2148-2150.

[11]郭應祿.腔內泌尿外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1992：139.

[12]范海濤，王偉華，張慕淳，等.經尿道膀胱鏡鈥激光治療膀胱癌——附37例報告[J].中華激光醫學雜志，2009，18（1）：37-39.

[13]孫穎浩，許傳亮，溫曉飛，等.鈥激光聯合膀胱灌注治療淺表性膀胱腫瘤[J].中華泌尿外科，2003，24（6）：380-381.

（收稿日期：2013-10-29） （本文編輯：蔡元元）