肝病患者死亡原因分析：1890例報告

王嗣予，黃輝煌，徐若男，王福生，張政

肝臟是人體最大的腺體器官，具有合成、代謝、解毒等功能[1-2]。肝臟的長期慢性炎癥會導致肝硬化、肝癌及肝衰竭，嚴重影響肝病患者的生命和生活質量[3]。據統計，全世界約有3.5億人患有肝病，每年死亡人數超過100萬，但目前關于肝病患者死亡原因的大樣本流行病學調查資料相對較少。為此，我們回顧性調查了2002－2012年解放軍302醫院肝病死亡患者的病因和直接死亡原因，并分析了其流行病學變化特點，以期為肝病的診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2002－2012年于解放軍302醫院住院的肝病死亡患者共計1890例，其中男1482例，女408例。主要調查項目包括性別、年齡、飲酒史、住院天數、病因、并發癥、直接死亡原因等。

1.2 疾病分類及診斷標準 按照國際疾病分類-10(ICD-10)標準對肝臟疾病類型進行分類整理。肝衰竭診斷標準參照2012年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組及中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組聯合頒布的《肝衰竭診療指南》[4]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，定量數據采用中位數(四分位數)表示。定性數據采用頻數、率及構成比表示。多個率間的比較采用Pearson χ2檢驗，多個率間的兩兩比較采用Scheffe檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況 2002－2012年在解放軍302醫院因肝病死亡的住院患者共1890例，平均年齡54(46～63)歲，其中男1482例(78.4%)，平均年齡53(45～61)歲，女408例(21.6%)，平均年齡59(49～67)歲。≤40歲者230例(12.2%)，40～60歲者1075例(56.9%)，＞60歲者585例(30.9%)。有飲酒史者563例(59.8%)。所有患者平均住院天數12d(4～25)。對所有肝病死亡患者的病因及直接死亡原因進行統計，結果顯示：肝病死亡患者的病因分別為慢性乙型肝炎病毒感染1170例(29.8%)，酒精性肝病149例(7.9%)，慢性丙型肝炎病毒感染116例(6.1%)，自身免疫性肝病61例(3.2%)，藥物性肝病57例(3.0%)，戊型肝炎病毒感染14例(0.7%)，甲型肝炎病毒感染6例(0.3%)，乙型、丙型肝炎病毒重疊感染22例(1.1%)，慢性乙型肝炎合并酒精肝病175例(9.2%)，慢性丙型肝炎合并酒精性肝病22例(1.2%)，慢性乙型肝炎合并藥物性肝病18例(0.9%)，乙型、戊型肝炎病毒重疊感染14例(0.7%)，甲型、乙型肝炎病毒重疊感染5例(0.3%)，不明原因肝病61例(3.0%)。

2.2 肝病死亡患者主要死亡原因隨時間變化情況 調查結果顯示，2002－2012年解放軍302醫院肝病死亡患者的主要病因分別是慢性乙型肝炎病毒感染、酒精性肝病和慢性丙型肝炎病毒感染。對上述主要病因的死亡人數進行逐年統計，結果顯示，2002－2007年慢性乙型肝炎病毒感染死亡的人數呈逐漸上升趨勢，2010年之后則逐漸下降。酒精性肝病及慢性丙型肝炎病毒感染死亡的人數在2002－2012年間呈緩慢上升趨勢(圖1)。

圖1 肝病死亡患者主要死亡原因隨時間變化情況Fig.1The main etiology of death variation with time

2.3 肝病死亡患者的主要并發癥 對肝病死亡患者多種并發癥的統計結果顯示，造成其死亡的并發癥依次為：肝性腦病(1252例，66.2%)，腹膜炎(911例，48.2%)，上消化道出血(901例，47.7%)，肝腎綜合征(633例，33.5%)，肺部感染(469例，24.8%)，敗血癥(144例，7.6%，圖2A)。

2.4 肝病死亡患者直接死亡原因 分析顯示，導致肝病患者死亡的直接死亡原因依次是：腦性腦病-腦水腫(656例，34.7%)，上消化道出血、失血性休克(598例，31.6%)，感染性休克(264例，13.9%)，肝腎綜合征(224例，11.9%)，呼吸衰竭(102例，5.4%)，腦出血(17例，0.9%，圖2B)。

2.5 失代償肝硬化與肝衰竭死亡原因分析 按是否出現肝衰竭以及肝衰竭發生時間的不同，將所有患者分為4組，分別為急性/亞急性肝衰竭組(99例，5.2%)，慢加急性肝衰竭組(251例，13.3%)，慢性肝衰竭組(554例，29.3%)以及失代償期肝硬化組(986例，52.2%)。統計學分析顯示，4組患者主要死亡原因分布之間差異有統計學意義(P＜0.005)。急性/亞急性肝衰竭、慢加急肝衰竭、慢性肝衰竭患者的主要死亡原因是腦水腫，分別占49.5%、43.4%、40.8%，而失代償期肝硬化患者的主要死亡原因是失血性休克(41.8%，表1)。

3 討 論

肝臟疾病是指由某種因素導致的肝臟損傷，目前已知能引起肝臟損傷的原因主要包括病毒感染、飲酒、藥物、自身免疫性及遺傳性因素等，均可造成肝細胞損傷、壞死，肝臟組織結構破壞[5-7]。嚴重的急性肝臟組織損傷可能導致肝衰竭，例如急性/亞急性肝衰竭[8-10]；而長期慢性肝組織損傷則會引起肝硬化、慢性肝衰竭或肝癌[11-12]。目前有關肝病患者死亡原因的流行病學調查資料相對缺乏。本次調查結果顯示，慢性乙型肝炎病毒感染(61.9%)

圖2 肝病死亡患者主要并發癥(A)及死亡原因(B)分布情況Fig. 2Distribution of main complications (A) and death causes (B) in patients died of liver diseases

HE. Hepatic encephalopathy; PT. Peritonitis; VB. Variceal bleeding; HS. Hepatorenal syndrome; PI. Pulmonary infection; SC. Septicemia; CE.Cerebral edema; HRS. Hemorrhagic shock; SS. Septic shock; RF. Respiratory failure; CH. Cerebral hemorrhage; MOF. Multiple organ failure; PE.Pulmonary embolism; HF. Heart failure; FV. Fibrillation ventricular是導致肝病患者死亡的主要原因，其次為酒精性肝病(7.9%)和慢性丙型肝炎病毒感染(6.1%)。慢性乙型肝炎病毒感染死亡的患者人數在2002－2007年間呈逐漸上升趨勢，2008－2010年間有所波動，而2010年后呈逐漸下降趨勢。上述變化可能與近年來慢性乙型肝炎規范化治療的普及以及慢性乙型肝炎患者健康意識的逐步提高有關。另外，因酒精性肝病死亡的患者人數在2002－2012年間呈緩慢上升趨勢，可能與現代社會人們的生活方式改變有關。

表1 失代償肝硬化與肝衰竭死亡原因分析[例(%)]Tab.1Difference of causes of death between decompensated liver cirrhosis and liver failure [case (%)]

長期慢性肝損傷或急性嚴重肝損傷會導致肝臟功能失代償或肝衰竭，累及機體其他系統如凝血系統、神經系統、泌尿系統、免疫系統等，從而出現各種并發癥，并進一步加重肝功能失代償或肝衰竭，使疾病進入惡性循環，導致病情惡化[13]。本研究對并發癥的調查結果顯示，肝病死亡患者的主要并發癥依次為肝性腦病(66.2%)、腹膜炎(48.2%)、上消化道出血(47.7%)、肝腎綜合征(33.5%)、肺部感染(24.8%)。對肝病患者直接死亡原因的統計分析表明，其直接死亡原因依次是肝性腦病、腦水腫(34.7%)，上消化道出血、失血性休克(31.6%)，感染性休克(13.9%)，肝腎綜合征(11.9%)。上述結果提示，肝病死亡患者的主要并發癥為肝性腦病、上消化道出血及感染，這些并發癥同時也是導致肝病患者死亡的主要原因。因此，及時預防并有效控制并發癥的發生，可能有助于降低肝病患者的病死率。

隨著醫療技術的發展、人民健康意識的不斷提高以及乙肝疫苗的推廣普及，我國肝病患病率及發病率逐漸降低，肝病患者死亡種類的構成也發生了一些變化[14]，隨著生活方式的改變，酒精性肝病的發病率有逐步升高趨勢。

肝病的治療首先在于預防，其次是合理的治療和規范的管理。對于慢性病毒性肝炎而言，長期、有效地抑制病毒復制，防止病情向肝硬化發展是治療的關鍵[15-16]。而對于酒精性肝病而言，戒酒是最有效的防治措施[17]。因此，除開發新的更有效的藥物外，加強患者健康意識、提高依從性也尤為重要。

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