放化療聯合手術綜合治療Ⅱb期宮頸癌的效果分析

康德凡

[摘要] 目的 評價放化療+手術綜合治療Ⅱb期宮頸癌的遠期療效。 方法 選擇2003年5月～2008年4月本院收治的Ⅱb期宮頸鱗癌患者56例，所有患者均進行術前放化療+宮頸癌根治術+術后放化療，分析該治療方法的遠期療效及并發癥的情況。 結果 宮頸癌根治術后泌尿系并發癥未增加，3年生存率為80.36%，5年生存率為66.04%。 結論 放化療+手術綜合治療Ⅱb期宮頸癌可以提高患者的生存率，改善預后，值得推廣。

[關鍵詞] Ⅱb期宮頸癌；放化療；手術；綜合治療

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0027-03

宮頸癌是女性生殖道惡性腫瘤中發病率較高的疾病，近年來，發病率呈升高和低齡化趨勢，但預后卻沒有得到明顯改善。尤其是中晚期宮頸癌5年生存率仍然很低，徘徊在50%左右[1]。傳統方法Ⅱa期以前行手術治療，Ⅱb期及以后則行放療及化療。本院2003年5月～2008年4月采用同步放化療結合手術綜合治療Ⅱb期宮頸癌患者56例，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的Ⅱb期宮頸癌患者56例，年齡為38～65歲，平均47歲，一般狀況好，Karnofsky評分均≥90分；按FIGO（國際婦產科協會）分期，診斷為Ⅱb期；組織類型：56例均為鱗癌。所有患者治療前均經臨床和病理確診，均未接受過任何治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術前放療 采用體外照射與腔內后裝照射相結合。以6 MV-X線直線加速器體外照射，5次/周，200 cGy/次，術前照射5～10次，同時予192Ir后裝治療機行腔內照射，2次/周，500 cGy/次，術前照射2～6次。腔內治療當日不行體外照射，每日予以陰道沖洗。放療劑量疊加，A點劑量在3000～3500 cGy者8例，在2000～3000 cGy者38例，在1000～2000 cGy者10例。

1.2.2 術前化療 所有患者放療同時行術前新輔助化療，方案：TC方案，即紫杉醇175 mg/m2，第1日靜脈用藥，卡鉑AUC 4 mg，第2日靜脈用藥，化療周期為21 d，治療1～2周期。

1.2.3 手術治療 放化療結束后10～14 d進行婦科檢查、彩超及MRI檢查，了解腫瘤退縮情況。根據癥狀緩解及病灶縮小情況決定進一步治療。腫瘤退縮良好，局部癌灶<4 cm，陰道穹隆基本恢復正常形態，宮旁浸潤明顯退縮，子宮活動度良好，一般狀態好，能耐受手術者，于放療結束14～21 d進行宮頸癌根治術，即廣泛性全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，依據年齡及患者本人意愿決定是否切除雙側附件。不切除者行雙側附件懸吊術。如腫塊縮小不明顯不能耐受手術者則行全量放療，退出實驗觀察。

1.2.4 術后補充治療 術后病理為陽性者，在術后1～3個月內補充放療。此外，所有患者均于術后7～14 d開始行術后第1周期化療。化療方案選擇TC方案：紫杉醇175 mg/m2，第1日靜脈用藥，卡鉑AUC 4 mg，第2日靜脈用藥，化療周期為21 d，共治療6個周期。

2 結果

2.1 隨訪情況

所有患者通過電話跟蹤回訪和門診定期復查得到隨訪結果，其中隨訪滿3年者56例；隨訪滿5年者53例，3例失訪。

2.2 手術結果

56例患者經過放化療后腫瘤退縮良好，均進行了宮頸癌根治術。術后病理證實23例有盆腔淋巴結轉移；50例宮頸組織見癌組織，6例宮頸局部為壞死組織，未見癌組織，符合放療后反應；所有標本切緣均無癌細胞殘留。

2.3 術后泌尿系并發癥

術后7～10 d出現輸尿管陰道瘺4例，經輸尿管置入J管后治愈。膀胱陰道瘺3例，1例行陰式手術修補，術后治愈，2例組織修復自愈。膀胱陰道瘺伴直腸陰道瘺1例，行膀胱及直腸造瘺術，術后5年仍存活。術后泌尿系統并發癥發生率為12.5%。

2.4 遠期療效

本研究追蹤隨訪滿3年者56例，45例生存，死亡11例，3年生存率為80.36%。隨訪滿5年者53例，35例生存，死亡18例，失訪3例，5年生存率為66.04%。

3 討論

宮頸鱗癌是放療敏感性腫瘤，但中晚期宮頸癌由于腫瘤體積大，乏氧細胞多，宮旁浸潤明顯等因素，使其對放療欠敏感。Classe等[2]指出宮頸癌在放療后約45%有殘存腫瘤，殘存腫物對放化療出現抵抗，故短期內易復發。而大幅度提高放療劑量，并不能提高腫瘤的控制率，反而加重放射性損傷。Russel[3]報告，102例放療后進行手術的宮頸癌中，宮頸殘存癌為30%，宮旁為1%，淋巴結為16%。因此，為了提高療效，放療常與其他治療相配合。

有學者提出放療及化療綜合治療中晚期宮頸癌，但加拿大國家癌癥研究院證實，雖然同步放化療可促進局部腫瘤的退縮，有效率達72%，但與單純放療相比并未改善其5年生存率[4]。原因可能是化療雖然使腫瘤體積縮小，但可誘發貧血及組織壞死，降低了腫瘤細胞的氧合作用，大大影響了放療效果。因此，同步放化療的遠期療效仍有待進一步驗證。

近年來中晚期宮頸癌傾向于綜合治療。有國外學者研究顯示，放化療加根治性手術可消除放化療抵抗病灶，大大提高中晚期宮頸癌的預后[5-6]。李海萍[7]報道宮頸癌Ⅱb期先行介入化療，之后選擇腫瘤退縮良好者行宮頸癌根治術，術后5年生存率達68%。張群芝[8]對Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌術前輔助化療加同步腔內半量放療的研究表明，放化療可縮小腫瘤，為手術創造條件，不增加手術并發癥。朱彥玲等[9-10]均對局部晚期宮頸癌施行術前同步放化療進行研究，結果證實這種綜合治療近期療效確切。

本研究采用術前術后放化療結合宮頸癌根治術綜合治療56例中晚期宮頸癌，5年及3年生存率分別為66.04%、80.36%，較以往中晚期宮頸癌5年生存率（50%）明顯升高，說明該治療方法的遠期療效是肯定的。通過手術可切除放化療后殘存的癌組織，減少盆腔復發的機會，延長患者的生存時間。手術切除還能明確宮旁和腹膜后淋巴結的受累狀況，指導術后治療。對中晚期宮頸癌，單純手術容易病灶切除不完全，使術后復發、轉移的風險增加，其療效不如放化療。而術前放化療降低了疾病分期，增加了手術切除機會，使手術得以順利進行，達到完全切除病灶，改善患者預后、提高生活質量的目的。

有學者認為放療后行宮頸癌根治術增加手術并發癥，尤其以泌尿系統并發癥常見。本組病例中出現輸尿管陰道瘺4例，膀胱陰道瘺3例，經治療后治愈，現無不良反應，發生率為12.5%，與報道的10%～15%，差異無統計學意義，并未增加并發癥的發生。并且隨著手術技巧的不斷提高，唐杰等[11]已報道宮頸癌Ⅱb期于新輔助化療后成功施行腹腔鏡下宮頸癌根治術，未增加并發癥。

依據本院臨床實踐，筆者總結經驗如下：①手術過程中應盡量保護輸尿管周圍的血運，操作輕細，避免創傷；②術后保持盆底引流管通暢；③術后保證留置導尿通暢，術后2周進行膀胱功能鍛煉，后拔除導尿管[12]；④對術前放療劑量較大的患者術前均予雙J管輸尿管插管，若無損傷，術后取出，若疑有損傷，一般在術后3個月取出；⑤注意糾正手術患者貧血、低蛋白等一般狀態，保證組織有良好愈合能力；⑥術前放療劑量不應過大，應小于根治量（8000～9000 cGy）的50%，術后依據病理，再補充放化療；⑦手術范圍：在患者可耐受前提下應盡量行規范的宮頸癌根治術，最大范圍的切除病灶，可降低術后復發；⑧手術時機的選擇至關重要，放療后過早手術，盆腔充血、組織水腫嚴重，手術困難，放療后過晚手術，盆腔組織過度纖維化，解剖位置不易辨認，影響手術，本院收治的患者均于放療后2～3周進行手術治療，術中所見盆腔組織充血水腫基本消失，且暫時無較重的盆腔纖維化；⑨手術醫師要熟悉盆腔解剖，要具備豐富的手術經驗，否則難以勝任此類手術。

綜上所述，術前放療及新輔助化療后再進行宮頸癌根治術的這種綜合治療方案為中晚期宮頸癌患者爭取了手術機會，并未增加手術并發癥，提高了患者的生存率，是一種可行的治療方法。但本組資料例數少，時間短，僅能為中晚期宮頸癌的治療提供一種嘗試，如何將放化療及手術更好地結合仍是一個值得探討的問題。

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（收稿日期：2013-11-07 本文編輯：林利利）