三磷酸腺苷負荷99m锝-甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像在評價X綜合征中的臨床價值*

潘靖，王穎，高遠，孫英賢，李亞明，王麗娟

三磷酸腺苷負荷99m锝-甲氧基異丁基異腈門控心肌灌注顯像在評價X綜合征中的臨床價值*

潘靖，王穎，高遠，孫英賢，李亞明，王麗娟

目的：探討三磷酸腺苷（ATP）負荷99m锝—甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）門控心肌灌注顯像（G-MPI）在評價冠狀動脈（冠脈）微血管病變（X綜合征）中的臨床價值。

方法：51例經(jīng)冠脈造影或冠脈計算機斷層血管造影術及臨床確診為X綜合征患者，行ATP負荷/靜息99mTc-MIBIG-MPI，將左心室心肌分為13個節(jié)段，對每個節(jié)段的核素分布進行定性及半定量分析（0～3級），通過對比負荷和靜息狀態(tài)下核素分布情況來評價心肌缺血的部位和程度。

結(jié)果：經(jīng)ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI X綜合征51例患者中有48例（94.12%）為異常心肌灌注顯像，其中34例（70.83%）為部分可逆性缺損，7例（14.58%）為可逆性缺損，4例（8.3%）為固定性缺損，3例（6.25%）為反向再分布；3例（5.88%）為心肌灌注顯像正常。48例患者心肌灌注顯示異常冠脈共107支，左前降支心肌灌注異常的比率高于冠脈左回旋支及右冠脈；全部663個左心室心肌節(jié)段中，360個（54.30%）節(jié)段表現(xiàn)為核素分布減低，前壁、間隔以及心尖部心肌灌注異常節(jié)段的比率均高于側(cè)壁和下壁，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01） 。48例心肌灌注異常的患者輕度心肌缺血較中度和重度心肌缺血的比率增加；單支冠脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率明顯低于雙支和三支者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01） 。

結(jié)論：ATP負荷99mTc -MIBI G-MPI對診斷X綜合征及評價心肌缺血具有重要的臨床價值。

三磷酸腺苷；99m锝—甲氧基異丁基異腈；門控心肌灌注顯像；冠狀動脈微血管病變

Methods: A total of 51 cardiac syndrome X patients received the ATP stress99mTc-MIBI G-MPI examination. The left ventricular myocardium was divided into 13 segments, the up-taken doses of99mTc-MIBI were determined by qualitative and semi-quantitative analysis. The myocardial ischemia region with the extent was evaluated by comparing the radionuclide distribution between the stress and rest G-MPI conditions.

Results: There were 48/51 (94.12%) patients showed abnormal99mTc-MIBI G-MPI including 34/48 (70.83%) cases of partially reversible defects, 7 (14.58%) of reversible defect, 4 (8.33%) of fi xed defect, 3 (6.25%) of reverse redistribution, and 3/51 (5.88%) with normal distribution. There were 107 abnormal coronary branches in 48 patients, the rate of abnormal radionuclide distributions in left anterior descending artery (LAD) were more than those in left circumflex artery (LCX) and right coronary artery (RCA); there were 360/663 (54.3%) left ventricular myocardial segments had decreased radionuclide distribution and the abnormal supply rates in LAD were higher than LCX and RCA.

The abnormal perfusion rates in anterior wall, septum and apical were higher than the lateral and inferior walls, all P＜0.01. There were more patients with mild myocardial ischemia than moderate and severe ischemia; the rate of abnormal radionuclide distribution single vessel disease were lower than those in 2-and 3-vessle diseases, all P＜0.01.

Conclusion: ATP stress99mTc-MIBI G-MPI has important value for diagnosing cardiac syndrome X and evaluating the myocardial ischemia.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:331.)

冠狀動脈（冠脈）微血管病變（X綜合征）是指具有典型勞累性心絞痛、心電圖或運動平板實驗陽性，而冠脈造影正常，并可排除冠脈痙攣的一組臨床癥候群[1]。負荷心肌灌注顯像通過觀察心肌血流灌注情況判斷有無心肌缺血或心肌梗死，因此，它既可以評價冠脈大血管病變引起的心肌缺血，也可以判斷微血管病變導致的心肌缺血，靜息顯像還能了解心肌細胞的存活狀況及其功能狀態(tài)[2]。藥物負荷心肌灌注顯像是一種安全簡便的檢查方法，臨床上多應用多巴酚丁胺、腺苷等藥物進行心肌負荷顯像，由于三磷酸腺苷（ATP）作用機制與腺苷相似， 且價格低廉，因此，ATP負荷心肌灌注顯像逐漸被應用于臨床。本研究探討ATP負荷99m锝—甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI ）門控心肌灌注顯像（G-MPI）在評價X綜合征中的價值。

1 資料與方法

研究對象：選擇2009-02至2013-03在我院門診或病房就診、臨床診斷X綜合征患者51例，男13例，女38例，年齡31～75（54.94±9.96）歲。入選標準：①冠脈造影或冠脈計算機斷層血管造影術（CTA）符合美國心臟病協(xié)會分類標準（即左、右冠脈分為14段，以3支主要血管無狹窄或狹窄≤30%）診斷為X綜合征者；②典型心絞痛病史；③靜息心電圖呈缺血性ST下移或T波倒置，或運動心電圖呈陽性；④臨床上均能排除的冠脈痙攣。排除標準：心肌病、心肌炎、心肌橋、瓣膜性心臟病等。51例患者中無冠心病危險因素32例，有1～2個冠心病危險因素19例；冠脈造影35例，30例冠脈正常，5例冠脈狹窄≤30%； CTA16例，冠脈正常13例，冠脈異常3例；心電圖或運動負荷試驗正常者9例，異常者42例。

三磷酸腺苷負荷試驗：采用一日法行ATP（天津藥業(yè)焦作有限公司）負荷試驗，試驗前停服β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯及鈣離子拮抗劑至少48 h，停服茶堿類藥物至少12 h。首先建立靜脈通道，ATP持續(xù)靜脈泵勻速0.16mg/（kg.min）滴入，當ATP用藥3 min時，靜脈注入99mTc-MIBI （原子高科股份有限公司及江蘇原子醫(yī)學研究所江原制藥廠）760 MBq，再以原劑量繼續(xù)靜滴ATP注射液3 min，用藥時間共6 min。靜滴前、靜滴第3 min、靜滴第6 min和靜滴終止后3 min分別記錄一次12導聯(lián)心電圖，同時全程監(jiān)測血壓、心率變化及患者的臨床癥狀[3]。終止標準：①達到ATP總劑量（0.96 mg/kg）；②嚴重心絞痛伴明顯ST段改變；③血壓明顯降低伴頭暈、惡心、大汗等；④血壓明顯增高（≥180/100 mmHg，1mmHg =0.133 kPa）；⑤心電圖出現(xiàn)嚴重的心律失常或重度房室傳導阻滯。

99mTc-MIBI G-MPI圖像采集：ATP負荷實驗結(jié)束后3 min 進食脂肪餐，1.5 h后使用VG 雙探頭型單光子發(fā)射型計算機斷層顯像儀（美國通用電氣公司），配以低能高分辨平行孔準直器。探頭180°采集，從右前斜45°至左后斜45°，6°/體位，40s/體位，每心動周期8幀，矩陣64×64，放大2倍。當日下午安靜狀態(tài)下靜脈注入99mTc-MIBI 760 MBq，30 min后進食脂肪餐，1.5 h后再次采集圖象。采用Emory大學的ECToolbox軟斷層件對門控斷層圖像進行處理，包括Butterworth低通濾波反投影重建斷層圖像，層厚6.91 mm，得到短軸、垂直長軸和水平長軸斷層圖像及左心室射血分數(shù)等功能學參數(shù)。當日下午行靜息99mTc-MIBI G-MPI。

圖像處理分析：由設備自帶軟件行心功能自動定量分析，獲得負荷時舒張末期和收縮末期圖像、舒張末期及收縮末期容積等心功能各項參數(shù)，自動計算得出左心室射血分數(shù)。在99mTc-MIBI門控心肌灌注顯像圖像上，將左心室短軸像分為心尖部、中央部及基底部，分別劃分為前壁、下壁、間壁及側(cè)壁，加上垂直長軸像的心尖部共13個節(jié)段，冠脈血管支配區(qū)域同文獻[3]。

核素分布的評價：由兩位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學醫(yī)師采用雙盲法進行圖像分析，對每個節(jié)段的核素分布進行視覺的評價。ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI在心肌某一節(jié)段出現(xiàn)放射性核素分布稀疏或缺損，靜息顯像恢復正常者，則為可逆性缺損，該心肌節(jié)段為缺血性改變；如仍為核素分布缺損，則為固定性缺損，該心肌節(jié)段為心肌梗死改變；如核素缺損部分改善者，則為部分可逆性缺損，該心肌節(jié)段為心肌梗死合并缺血性改變，每個部位至少2個或2個以上節(jié)段有上述三種情況者，判斷為ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI為陽性。反向再分布：負荷心肌顯像正?；蜉p度稀疏的心肌節(jié)段，靜息顯像出現(xiàn)核素分布稀疏或稀疏程度加重。

核素灌注異常標準：采用視覺的半定量評價方法對核素分布進行0～3分4階法評價，即0分：正常，1分：輕度減低，2分：中度減低，3分：明顯減低或缺損。計算負荷心肌顯像左心室心肌各節(jié)段核素分布的總積分，即左心室負荷總積分，心肌缺血程度的判斷參照文獻[4]。

統(tǒng)計學處理：所有結(jié)果分別采用計數(shù)及計量數(shù)據(jù)，計算ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI的陽性率及各冠脈支配區(qū)域核素分布異常的比率，計數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用卡方檢驗，計量數(shù)據(jù)均值的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學顯著差異。

2 結(jié)果

51例患者ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI診斷X綜合征的結(jié)果：51例患者中有48例（94.12 %）為異常心肌灌注顯像，其中34例（70.83 %）為部分可逆性缺損，7例（14.58 %）為可逆性缺損，4例（8.3 %）為固定性缺損，3例（6.25 %）為反向再分布；3例（5.88%）為正常。

51例患者ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI評價X綜合征的心肌缺血部位的結(jié)果：51例患者心肌灌注顯示異常冠脈共107支，左前降支心肌灌注異常的比率高于冠脈左回旋支及右冠脈。51例患者共有663個左心室心肌節(jié)段，360個（54.30 %）節(jié)段表現(xiàn)為核素分布減低，前壁、間隔以及心尖部心肌灌注異常節(jié)段的比率均高于側(cè)壁和下壁，上述比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01） 。表1

48例X綜合征患者ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI半定量積分評價心肌缺血程度的結(jié)果：51例患者中有48例（94.12 %）為異常心肌灌注顯像，99mTc-MIBI G-MPI判斷心肌缺血程度：輕度心肌缺血為31例（64.58 %），中度為12例（25.00 %），重度為5例（10.42 %）。輕度心肌缺血較中度和重度心肌缺血的比率增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；累及冠脈支數(shù)：單支6例（12.50 %）， 雙支25例（52.08 %）三支17例（35.42 %）。單支冠脈供血區(qū)域心肌灌注異常的比率明顯低于雙支和三支者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01） 。

表1 51例患者三磷酸腺苷負荷99mTc-MIBI G-MPI評價X綜合征的心肌缺血部位

48例X綜合征患者ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI評價左心功能的結(jié)果：48例X綜合征的負荷時左心室射血分數(shù)（58.8±8.9）%與靜息時（62.4±10.1）%比較，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。典型X綜合征病例ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI的負荷像及靜息像見圖1。

圖1 典型病例的ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI的負荷像及靜息像

3 討論

近年的研究表明， X綜合征患者存在冠脈微血管內(nèi)皮功能障礙及血流儲備的下降，導致了冠脈循環(huán)滿足不了心肌對氧的需求，造成心肌缺血[5]。臨

床上，X綜合征的診斷是應用排除性診斷方法，即要除外冠脈大血管病變、冠脈痙攣及心肌橋。冠脈造影可以診斷冠脈大血管病變及心肌橋，但它不能反映冠脈微血管病變的程度和范圍，有研究報道[6]，通過實時心肌聲學造影， 發(fā)現(xiàn)X綜合征患者心肌組織的血流速度及心肌的血流量明顯低于正常對照組，這些結(jié)果同冠脈造影發(fā)現(xiàn)一部分X綜合征患者冠脈血流緩慢一致。負荷門控心肌灌注顯像是根據(jù)心肌對核素的攝取來反映局部心肌血流灌注情況，可以較直觀地判斷心肌缺血，還可以同時評價心功能[7]。有研究表明ATP進入人體細胞后，依次分解為二磷酸腺苷、一磷酸腺苷、環(huán)磷酸腺苷和腺苷，通過增加體內(nèi)腺苷水平，增加腺苷與冠脈上腺苷A2受體結(jié)合的數(shù)量，使正常冠脈擴張，心肌血流灌注量增加。A2a受體在調(diào)節(jié)心肌耗氧量及冠脈血流量方面有重要作用[8]。ATP擴張冠脈的原理和單純使用腺苷有所不同，ATP的水解產(chǎn)物二磷酸腺苷能通過興奮冠脈內(nèi)皮細胞上的P1和P2Y1受體擴張冠脈，而病變冠脈因不能擴張或擴張受限其供血心肌血流灌注無明顯變化。靜脈注射ATP使正常血管明顯擴張，血流量增至靜息狀態(tài)下3～5倍，而有病變的狹窄冠脈則擴張有限或不能擴張，產(chǎn)生冠脈“竊血”作用，導致心肌內(nèi)血流分布不均勻，此時通過99mTc-MIBI G-MPI可顯示心肌缺血區(qū)域內(nèi)放射性核素分布的減低或缺損，提示心肌缺血部位、范圍和程度。

本研究結(jié)果顯示51例患者中有48例出現(xiàn)心肌灌注顯像異常，陽性率為94.12%，其中41例為部分可逆或可逆性缺損，4例為固定性缺損，3例為反向再分布，3例為正常，其陽性率與既往文獻報道一致[9]， 但后者無固定性缺損及反向再分布。劉威平等[10]對28例X綜合征患者ATP負荷99mTc-MIBI心肌灌注顯像結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示19例出現(xiàn)異常心肌灌注顯像，其中有15例（78.9%）表現(xiàn)為可逆性缺損，4例（21.1%）表現(xiàn)為反向再分布， 其心肌灌注顯像異常及可逆性缺損比率低于本研究結(jié)果，這可能與本研究選擇的典型病例較多有關，但其反向再分布高于本研究。賀永明等[11]認為微血管結(jié)構(gòu)和功能的研究可能有助于闡明X綜合征患者反向再分布的發(fā)生機制，由于微循環(huán)中真毛細血管的堵塞，使得放射性核素不能進入真毛細血管，心肌就不能攝取放射性核素，它只是存在于心臟微循環(huán)中，隨著時間的推移很快被血流沖走，因此，再分布顯像時出現(xiàn)核素攝取降低，即反向再分布。但在X綜合征患者，其反向在分布發(fā)生的比率不高，其發(fā)生機制及臨床意義有待于進一步的探討。

本研究結(jié)果還顯示ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI對評價X綜合征患者心肌缺血的部位具有很高的價值，提示左前降支心肌灌注異常的比例及對應的心肌缺血節(jié)段明顯高于右冠脈及左回旋支，這與既往研究結(jié)果相似[10]。另外，采用半定量積分的方法評價心肌灌注顯像異常患者的心肌缺血程度，結(jié)果顯示輕度心肌缺血為31例，中度為12例，重度為5例，以輕度缺血為主。因此，本研究證實X綜合征患者多表現(xiàn)為輕度的較廣泛的心肌缺血，以前降支支配區(qū)域為主，其結(jié)果較文獻報道更詳細[12]。而且負荷與靜息狀態(tài)下左心室收縮功能均正常，二者無顯著差異，與國內(nèi)報道一致[13]。

綜上所述：ATP負荷99mTc-MIBI G-MPI能較準確地評價心臟X綜合征患者冠脈微循環(huán)病變所致心肌缺血范圍和程度，對診斷X綜合征具有重要的臨床價值，有冠脈造影或冠脈CTA無法替代的優(yōu)勢。但關于其在X綜合征的療效及預后評估方面的價值有待于進一步的研究。

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The Evaluative Value of Adenosine Triphosphate Stress99mTc-MIBI Gated Myocardial Perfusion Imaging in Patients With Cardiac Syndrome X

PAN Jing, WANG Ying, GAO Yuan, SUN Ying-xian, LI Ya-ming, WANG Li-juan.
Department of Cardiology, The First Hospital of China Medical University, Shenyang (110001), Liaoning, China

Objective: To investigate the clinical value of adenosine triphosphate (ATP) stress99mTc-methoxy isobutyl isonitrile (MIBI) gated myocardial perfusion imaging (G-MPI) in patients with cardiac syndrome X.

Adenosine triphosphate;99mTc-methoxy isobutyl isonitrile; Gated myocardial perfusion imaging; Cardiac syndrome X

2013-08-31）

(助理編輯：曹洪紅)

遼寧省2007科技攻關計劃課題 （2007225004-2）

110001 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科（潘靖、高遠、孫英賢、王麗娟）；核醫(yī)學科(王穎、李亞明）

潘靖 碩士研究生 主要從事冠心病診斷方面的研究 Email: panjing0012@126.com 通訊作者：王麗娟 Email: wanglijuan20@aliyun.com

R541

A

1000-3614（2014）05-0331-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.004