聯合檢測和肽素與高敏心肌肌鈣蛋白T對急性心肌梗死早期診斷的價值

彭繼仁，葛萱

聯合檢測和肽素與高敏心肌肌鈣蛋白T對急性心肌梗死早期診斷的價值

彭繼仁，葛萱

目的： 探討聯合檢測和肽素（Copeptin）、高敏心肌肌鈣蛋白T（ hs-cTnT）對急性心肌梗死（ AMI）的早期診斷價值。

和肽素；肌鈣蛋白T；急性心肌梗死

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:772.)

急性心肌梗死（AMI）包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。它的主要癥狀是典型的胸痛。由于AMI具有較高的發病率和死亡率，盡早識別AMI患者是非常重要的。心肌壞死標志物，心電圖，結合病史和體檢是目前診斷的基石。因心肌肌鈣蛋白T在循環中出現時間較晚，4～6小時開始升高，而1/4～1/3的AMI患者心電圖可無顯著心肌缺血損傷的表現，已不能滿足目前盡早識別AMI的需求，這就需要新的生物學標志物來早期識別AMI。和肽素（Copeptin）是新發現的一種心肌壞死標志物，多項研究證實和肽素在AMI早期就開始升高，比肌鈣蛋白升高更早。本研究旨在就和肽素（Copeptin）、高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）聯合檢測對急性心肌梗死的早期診斷價值進行探討。

1 資料和方法

研究對象:選取2011-06至2013-06期間，因胸痛4小時內在東陽市人民醫院就診的患者272例，男性175例，女性97例，年齡62（44～76）歲，入選患者均行冠狀動脈造影術（CAG）。其中排除冠心病患者64例（CAG正常組），男性40例，女性24例，平均年齡60（40～75）歲。不穩定型心絞痛患者50例（UAP組），男性31例，女性19例，平均年齡59（42～74）歲。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者82例（STEMI組），男性48例，女性34例，平均年齡62（47～76）歲，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者76例（NSTEMI組），男性46例，女性30例，平均年齡63（44～77）歲。患者基礎資料見表1。AMI診斷符合2011年中華醫學會心血管分會制定的標準[1]。排除：急診就診期間心臟驟停、藥物溶栓、嚴重感染、近期重大外傷或手術、全身免疫性疾病，嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤的患者[2]。

方法：抽取就診時及胸痛6小時后的肘靜脈血，以3000 r/min的速度離心10 min分離血清，-70℃保存待測。采用電化學發光法在羅氏Cobas 601型全自動化學發光儀上進行，hs-cTnT檢測試劑為羅氏公司第五代肌鈣蛋白試劑。hs-cTnT值≤14 ng/L作為診斷切點[3]。采用酶聯免疫吸附法進行和肽素檢測，試劑盒為美國phoenix pharmaceuticals生產。和肽素值＜14 pmol/L作為診斷切點[4.5]。

冠狀動脈造影術：CAG均由經驗豐富的心內科介入醫生完成，均采用標準Judkins法，每支血管至少行3個以上的多體位投照。

統計學分析：采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。對計量資料數據進行正態性檢驗，正態分布資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，非正態分布資料以中位數與四分位數表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用卡方檢驗。兩ROC曲線下面積（AUC）比較用Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

四組患者胸痛4小時內和胸痛6小時后檢測結果（根據hs-cTnT、和肽素診斷切點）：NSTEMI組胸痛4小時內有68例和肽素（≥14 pmol/L）升高，占87.2%；40例和肽素（≥14 pmol/L）、hs-cTnT（＞ 14 ng/L）均升高，占52.6%，2例和肽素＜14 pmol/L且hs-cTnT≤14 ng/L，占2.6%。STEMI組胸痛4小時內有71例和肽素（≥14 pmol/L）升高，占86.6%；42例和肽素（≥14 pmol/L）、hs-cTnT（＞ 14 ng/L）均升高，占51.2%。2例和肽素＜14 pmol/L且hs-cTnT≤14ng/L，占2.4%。胸痛6小時后 STEMI組和NSTEMI組和肽素（≥14 pmol/L）、hs-cTnT（＞ 14 ng/L）均升高分別占94.7%（72例）、95.1%（78例），2組均僅有1例和肽素＜14 pmol/L且hs-cTnT≤14 ng/L，分別占1.3%、1.2%。表2

聯合檢測hs-cTnT、和肽素與單獨檢測hscTnT對急性心肌梗死診斷的比較：胸痛4小時內就診時兩組聯合檢測hs-cTnT、和肽素與單獨檢測hs-cTnT相比，均能顯著增加急性心肌梗死診斷的靈敏度（P＜0.05）,特異度有所下降（P＜0.05），STEMI組和NSTEMI組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。急性心肌梗死患者（包括STEMI組和NSTEMI組）聯合檢測hs-cTnT、和肽素AUC為0.912（95%CI：O.812～0.961），高于單獨檢測hs-cTnT（AUC為0.851，95%CI：0.713～0.936）早期診斷AMI的效能（Z=2.553，P＜0.05），提示有更高的靈敏度。胸痛6小時后急性心肌梗死患者聯合檢測hs-cTnT、和肽素與單獨檢測hs-cTnT相比，不顯著增加急性心肌梗死診斷的靈敏度[AUC為0.99（95%CI：0.88～1）：AUC為 0.97（95% CI：0.87～0.99）] ,特異度差異也無統計學意義。STEMI組和NSTEMI組間靈敏度、特異度差異無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 胸痛4小時內和胸痛6小時后檢測結果分布（例）

表3 胸痛4小時內就診時聯合檢測hs-cTnT、和肽素與單獨檢測hs-cTnT診斷急性心肌梗死的比較[AUC(95%CI)]

四組和素肽比較：NSTEMI組、STEMI組胸痛4小時內，胸痛6小時后和肽素水平均顯著高于CAG正常組，差異均有統計學意義（P＜0.05），NSTEMI組與STEMI組間和肽素水平差異無統計學意義（P＞0.05），UAP組胸痛4小時內，胸痛6小時后和肽素水平與CAG正常組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。 表4

表4 各組和肽素水平比較[Md（Q1～Q3）]

3 討論

AMI在我國的發病率逐年上升，早期診治能最大程度的挽救瀕危心肌、降低病死率。臨床胸痛癥狀、心肌壞死標志物增高、心電圖改變是AMI診斷的主要依據。但臨床實踐表明約25%的AMI患者早期可以沒有典型的臨床癥狀，1/4～1/3的AMI患者心電圖可無顯著心肌缺血損傷改變，這種情況下，心肌壞死標志物的檢測在AMI的診斷中起著重要作用。肌鈣蛋白T是心肌組織收縮的調節蛋白，是心肌損傷壞死的生化標志物，通常于胸痛發生4～6小時后能從血液中檢測到[6]，傳統的cTnT檢測方法靈敏度較低而影響AMI的早期診斷，而hs-cTnT較傳統檢測方法有更高的敏感度。Weber等[7]研究表明，在329例入院時cTnT陰性的患者中，123例患者可被hs-cTnT正確的診斷為心肌梗死（靈敏度為82%，特異度為67%）。然而，由于肌鈣蛋白T升高的延遲性，對于胸痛4小時內就診的患者，有時很難排除AMI，對于胸痛4～6小時的患者即使cTnT為陰性，也不能完全排除AMI，易造成誤診。

和肽素是精氨酸加壓素（AVP）原C末端的一部分，在正常人群及心肺血管疾病患者中，和肽素與AVP呈正相關，是急性內源性應激標志物，在體內穩定性較AVP強，且便于測定，故和肽素可替代AVP成為心血管疾病的臨床預警標志物[8]。有研究報道[5]血漿和肽素在AMI后即刻升高達到高峰，6小時內逐漸降低，且0～3小時內變化幅度最大。最近的CHOPIN研究報道和肽素在AMI患者早期血液中即明顯升高，58%的患者平均預測時間可減少43%（從3.0小時到1.8小時），有助于早期診斷AMI[9]。然而，和肽素特異性較低，在急性或慢性應激狀態下均可出現升高，如呼吸道感染、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、危重癥等，對AMI的早期診斷有一定影響[10]。

新近研究表明，和肽素在快速排除AMI方面有較好的臨床價值，和肽素聯合肌鈣蛋白T可顯著提高AMI的早期診斷率。Reichlin等[4]觀察了487例懷疑AMI的患者，最終81例確診為AMI，AMI組急診首次和肽素水平顯著高于非AMI組，和肽素（＜14 pmol/L）+肌鈣蛋白T（≤0.01 mg/L）對于早期排除AMI價值大，其敏感度達到98.8%，明顯優于單純肌鈣蛋白T。Giannitsis等[11]研究發現當設定hs-cTnT≤14 ng/L與和肽素＜14 pmol/L為排除標準時，診斷NSTEMI的敏感度為97.7%，特異度為55.9%。近期Potocki等[12]研究發現，對既往存在冠狀動脈疾病的患者，聯合檢測和肽素與hs-cTnT可顯著改善AMI診斷的準確性。本研究結果顯示，發病4小時內及6小時后AMI組和肽素水平均顯著高于CAG正常組（P＜0.05）。發病4小時內聯合檢測hs-cTnT、和肽素與單獨檢測hs-cTnT相比，能顯著增加急性心肌梗死診斷的靈敏度（P＜0.05）。但特異度有所下降（P＜0.05），這與和肽素特異性較低有關。聯合檢測hs-cTnT、和肽素的AUC高于單獨檢測hs-cTnT早期診斷AMI的效能（P＜0.05），提示有更高的準確性。這與文獻報道的結論相符。本研究還提示NSTEMI組和STEMI組間的早期和肽素水平無顯著差異，發病6小時后聯合檢測hs-cTnT、和肽素與單獨檢測hs-cTnT相比，不顯著增加急性心肌梗死診斷的靈敏度。提示因胸痛早期就診的患者，如和肽素與hs-cTnT檢測值均不升高，幾乎可排除AMI可能性，但不能完全排除，仍有一定局限性。如果和肽素升高，不論hs-cTnT是否升高，需警惕AMI，需在急診觀察，并在胸痛6小時后重復檢測hs-cTnT。胸痛6小時以上就診的患者在檢測hscTnT基礎上聯合檢測和肽素，則意義不大，可能需進一步研究評估。

綜上所述，聯合檢測和肽素與hs-cTnT有助于急診快速排除AMI，縮短急診監護時間，避免反復抽血，節約醫療資源，提高AMI的早期診斷率，利于早期干預，具有一定的臨床意義。

[1] 中華醫學會心血管病分會. 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志，2011，29: 705-720.

[2] Reichlin T，Schindler C，Drexler B，et a1．One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T．Arch Intern Med，2012，172: 1211-1218．

[3] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2011，13: 2999-3054.

[4] Reichlin T, Hochholzer W, Stelzig C, et al. Incremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2009, 13: 60-68.

[5] Keller T, Tzikas S, Zeller T, et al. Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2010，13: 2096-2106.

[6] 胡大一，馬長生. 心肌肌鈣蛋白. 北京: 人民衛生出版社，2008: 16: 19.

[7] Weber M, Bazzino O, Navarro Estrada JL, et al. Improved diagnostic and prognostic performance of a new high-sensitive troponin T assay in patients with acute coronary syndrome. Am Heart J, 2011, 162: 81-88.

[8] 孫青雯，陳煥芹，王全珍. 心力衰竭患者血清和肽素水平的變化及其與N末端B型利鈉肽原的關系. 中國循環雜志，2013, 28: 511-514.

[9] Maisel A, Mueller C, Neath SX, et al. Copeptin helps in the early detection of patients with acute myocardial infarction: primary results of the CHOPIN trial (Copeptin Helps in the early detection Of Patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol, 2013 , 62: 150-160.

[10] 趙玉清, 袁桂莉, 張進順, 等. 和肽素聯合N末端B型利鈉肽原評估慢性心力衰竭患者預后的價值, 中國循環雜志, 2014, 29: 275-278.

[11] Giannitsis E, Kehayova T, Vafaie M, et al. Combined testing of highsensitivity troponin T and copeptin on presentation at prespecified cutoffs improves rapid rule-out of non-ST-segment elevation myocardial infarction. Clin Chem, 2011, 57: 1452-1455.

[12] Potocki M，Reichlin T，Thalmann S，et a1．Diagnostic and prognostic impact of copeptin and high-sensitivity cardiac troponin T in patients with pre-existing coronary artery disease and suspected acute myocardial infarction. Heart，2012，98: 558—565.

Diagnostic Value of Combined Examination of Copeptin and High Sensitivity Cardiac Troponin T in Patients at Early Stage of Acute Myocardial Infarction

PENG Ji-ren, GE Xuan.
Department of Cardiology, People's Hospital of Dongyang, Jinhua (322100), Zhejiang, China

PENG Ji-ren, Email: pengjiren1982@163.com

Objective: To investigate the diagnostic value of combined examination of copeptin and high sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) in patients at the early stage of acute myocardial infarction (AMI) .Methods: A total of 272 patients were enrolled in this study, all of them suffered from chest pain and admitted within 4 hours. The patients were divided into 4 groups according to coronary artery angiography (CAG) results. Control group, the patients with normal CAG, n=64, UAP group (unstable angina pectoris), n=50, STEMI group, n=82, NSTEMI group, n=76. All patients received in-hospital observation, plasma levels of copeptin and hs-cTnT were examined at admission and at 6 hours after the chest pain respectively.Results: Within 4 hours of chest pain, combined examination of copeptin and hs-cTnT had the higher sensitivity for diagnosing AMI than a single detection of hs-cTnT with the cut-off point of hs-cTnT ≤ 14ng/L and Copeptin ＜ 14pmol/L. In NSTEMI group, the AUC (area under curve) for combined examination was 0.97 (95% CI 0.88-0.99), AUC for single hs-cTnT detection was 0.75 (95% CI 0.62-0.87), P＜0.05. In STEMI group, the AUC for combined examination was 0.97 (95% CI 0.88-0.99), AUC for single hs-cTnT detection was 0.74 (95% CI 0.60-0.88), P＜ 0.05. The AUC for combined examination of copeptin and hs-cTnT in diagnosing early AMI was 0.912 (95% CI 0.812-0.961) which was higher than single detection of hs-cTnT, AUC 0.851 (95% CI 0.713-0.936), Z=2.553, P＜0.05.Conclusion: Combined examination of copeptin and hs-cTnT had the higher sensitivity and accuracy for diagnosing the patients at the early stage of AMI, it may help the risk stratif i cation of chest pain which is valuable in clinical practice.

Copeptin; Troponin T; Acute myocardial infarction

2014-05-23)

（編輯：汪碧蓉）

322100 浙江省東陽市人民醫院 心內科

彭繼仁 主治醫師 碩士 主要從事心血管臨床工作 Email:pengjiren1982@163.com 通訊作者： 彭繼仁

R54

A

1000-3614( 2014 ) 10-0772-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.10.004

方法： 選取272例因胸痛4小時內就診的患者，入院后均行冠狀動脈造影術（CAG）。其中排除冠心病患者64例（CAG正常組），不穩定性心絞痛患者50例（UAP組），ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者82例（STEMI組），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者76例（NSTEMI組）。入選患者均留院觀察，抽取就診時及胸痛6小時后肘靜脈血，檢測和肽素、hs-cTnT水平。

結果： 胸痛4小時內就診時聯合檢測和肽素、hs-cTnT在診斷AMI上相比單獨檢測hs-cTnT具有更高的靈敏度（以hs-cTnT≤14ng/L、和肽素＜14pmol/L為診斷切點）。NSTEMI組：AUC為0.97[95%可信區間（CI）：0.88～0.99]：AUC為0.75（95%CI：0.62～0.87），P＜0.05。STEMI組：AUC為0.97（95%CI：0.88～0.99）: AUC為0.74（95%CI：0.60～0.88），P＜0.05。聯合檢測和肽素、hs-cTnT的AUC為0.912（95%CI：0.812～0.961），高于單獨檢測hs-cTnT（AUC為0.851，95%CI：0.713～0.936）早期診斷AMI的效能（Z=2.553，P＜0.05）。

結論： 聯合檢測和肽素、hs-cTnT與單獨檢測hs-cTnT相比，對于早期診斷急性心肌梗死有更高的靈敏度、準確性，有助于胸痛患者早期危險分層，對治療決策具有臨床價值。