心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性分析*

趙月香，單兆亮，郭紅陽(yáng)，林琨，國(guó)建萍，王玉堂

臨床研究

心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性分析*

趙月香，單兆亮，郭紅陽(yáng)，林琨，國(guó)建萍，王玉堂

目的：分析心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性的現(xiàn)狀、影響因素及探討提高隨訪依從性的方法。

起搏器；隨訪；依從性

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:784.)

心臟起搏治療是緩慢性心律失常治療中最成功有效的治療方法。據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2011年歐洲每100萬(wàn)居民平均植入/更換起搏器數(shù)量為938臺(tái)，并且呈穩(wěn)步增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。起搏器術(shù)后門診隨訪意義重大[2]，建議在植入后6個(gè)月內(nèi)隨訪兩次，此后單腔起搏器每6～12個(gè)月隨訪1次，雙腔起搏器每3～6個(gè)月隨訪1次是必要的[3]。但是，臨床中“重”植入手術(shù)、“輕”術(shù)后隨訪的現(xiàn)象比較普遍。部分患者甚至自植入起一直到起搏器電池耗竭出現(xiàn)不適癥狀才進(jìn)行第一次隨訪[4]。本研究旨在分析心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪依從性的現(xiàn)狀、影響因素及探討提高隨訪依從性的方法。

1 資料與方法

一般資料：回顧性分析2006-01至2013-01在我院住院植入心臟永久性起搏器的患者817例，其中男性500例，女性317例。失訪26例（3.18%），死亡1例。實(shí)際隨訪790例（96.70%），年齡12～92歲，平均年齡（68.72±12.818）歲。

研究方法：采集患者的資料，包括一般情況：性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用類別、對(duì)心律失常及起搏器知識(shí)的了解程度、是否獨(dú)居、是否有固定陪護(hù)人員等方面；囑患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行門診隨訪。未按時(shí)門診隨訪者，由專職醫(yī)生電話隨訪。3個(gè)月及其以后隨訪時(shí)，優(yōu)化起搏器參數(shù)。分析隨訪情況：1年內(nèi)未進(jìn)行門診隨訪者入電話隨訪組（n=350例），至少進(jìn)行過(guò)1次門診隨訪者入門診隨訪組（n=440例），比較兩組患者之間一般情況的差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。連續(xù)變量的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，分類變量的比較使用卡方檢驗(yàn)。所有的檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

817例入選對(duì)象自起搏器植入當(dāng)日起，1年內(nèi)門診隨訪4次者11例，隨訪3次者37例，隨訪2次者136例，隨訪1次者256例，共隨訪683人次。失訪26例（3.18%），死亡1例（0.12%）。817例中隨訪790例（96.70%），平均年齡（68.72±12.818）歲。790例患者中門診隨訪者440例（55.70%，門診隨訪組），平均年齡（69.22±12.097）歲，電話隨訪者350例（44.30%，電話隨訪組），平均年齡（68.10±13.663）歲。

440例門診隨訪組中，共隨訪683人次，術(shù)后1個(gè)月130人次不進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，術(shù)后3個(gè)月及其以后553（683-130）人次可進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，參數(shù)調(diào)整共329人次，參數(shù)優(yōu)化率59.5%（1329/5537）。440例中囊袋局部紅腫、感染3例， 其發(fā)生率0.68%，均未造成嚴(yán)重后果；心功能不全5例， 發(fā)生率為1.13%。閾值升高6例， 發(fā)生率為1.37%，經(jīng)增大起搏輸出電壓，可正常工作。

影響隨訪依從性的因素分析：兩組在年齡、性別、對(duì)起搏器知識(shí)的了解、行動(dòng)是否方便、是否獨(dú)居方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、居住地、對(duì)心律失常的了解、有固定陪護(hù)人員方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。居住本地患者404例，門診隨訪259例，隨訪率64.11%；居住外地患者386例，門診隨訪181例，隨訪率46.90%。本地隨訪率比外地高（P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況的比較（例）

3 討論

起搏器隨訪雖然是老生常談，但多年來(lái)門診隨訪的狀況仍未得到改善。國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，相關(guān)報(bào)道少，有調(diào)查顯示門診隨訪率為55%～65%[5，6]。本中心為三級(jí)甲等醫(yī)院心血管病中心，病情及治療宣教充分，隨訪規(guī)范，但1年內(nèi)門診隨訪率僅55.7%，隨訪率仍較低。本研究顯示文化程度越高、醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷、本地居住、對(duì)心律失常知識(shí)了解、有固定陪護(hù)人員的患者門診隨訪率高。具體分析：①文化程度高，對(duì)宣教理解能力好，認(rèn)真閱讀隨訪手冊(cè)注意事項(xiàng)，堅(jiān)持定期隨訪；文化程度高者還通過(guò)各種途徑了解疾病及起搏器相關(guān)知識(shí)，在就診前對(duì)手術(shù)獲益、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)等已初步了解，更充分的認(rèn)識(shí)術(shù)后隨訪的重要性，因此門診隨訪依從性更好；②居住本地者與隨訪醫(yī)生溝通方便，門診就診無(wú)旅途勞頓，省時(shí)省力；③植入起搏器的患者絕大多數(shù)為老年人，自行前往醫(yī)院門診就診等候排隊(duì)、交費(fèi)、檢查等耗時(shí)耗力，一些患者因手續(xù)繁瑣、等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等原因，不愿到醫(yī)院就診，延誤按期門診隨訪；而有固定陪護(hù)者，陪護(hù)人員可協(xié)助掛號(hào)、交費(fèi)，等待過(guò)程中有陪伴，隨訪率高；④起搏器價(jià)格昂貴，幾年后電池耗竭須更換，導(dǎo)致一些患者“裝得起第一臺(tái)，換不起第二臺(tái)”，雖了解隨訪的重要性，但因經(jīng)濟(jì)條件差，植入后不得不任起搏器“自生自滅”。因此費(fèi)用是否可報(bào)銷，對(duì)起搏器門診隨訪率的提高非常重要。

本中心導(dǎo)管室嚴(yán)格無(wú)菌操作，手術(shù)操作過(guò)程規(guī)范，因此并發(fā)癥發(fā)生率較低，但門診隨訪仍有助于并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨訪時(shí)進(jìn)行優(yōu)化參數(shù)設(shè)置者占59.5%，既可延長(zhǎng)起搏器使用壽命，又可通過(guò)優(yōu)化參數(shù)設(shè)置來(lái)提高起搏器植入患者的生活質(zhì)量，佐證門診隨訪的重要性及必要性。2009年，我國(guó)第一臺(tái)具有家庭監(jiān)護(hù)功能的心臟起搏器在阜外心血管病醫(yī)院成功植入。家庭監(jiān)護(hù)功能可遙測(cè)起搏器功能，其目的在于避免門診隨訪，進(jìn)行連續(xù)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)異常，從而提高起搏器安全性及患者生活質(zhì)量[7]。國(guó)外研究顯示其確實(shí)有利于進(jìn)行連續(xù)隨訪及早期發(fā)現(xiàn)異常，且可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少門診隨訪[8]，對(duì)我國(guó)目前低門診隨訪率現(xiàn)狀下提高對(duì)患者病情的了解及安全保護(hù)有重大借鑒意義。目前在我國(guó)雖有研究[9]顯示家庭監(jiān)護(hù)功能的起搏器可以早期發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)事件及起搏系統(tǒng)相關(guān)異常，但其普及率并不高，可能因價(jià)格較普通起搏器高約40%～50%有關(guān)。這就又回到費(fèi)用問(wèn)題。如自費(fèi)植入，對(duì)于舉全家力量植入起搏器的患者，很難高瞻遠(yuǎn)矚的選擇后續(xù)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)但首次經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重的家庭監(jiān)護(hù)型起搏器。因本中心家庭監(jiān)護(hù)功能的起搏器植入數(shù)量不多，未進(jìn)行其門診隨訪分析，是本研究局限性之一。

綜上所述，起搏器門診隨訪率居低不升的影響因素眾多，包括文化程度、醫(yī)保制度、居住地、心律失常知識(shí)、陪護(hù)人員。提高門診隨訪率并非僅僅醫(yī)生或醫(yī)院的努力就能完成，亦不太可能一蹴而就，需要從完善醫(yī)保制度、促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、提高全民文化素質(zhì)等多方面入手。2008年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/ 美國(guó)心律協(xié)會(huì)（HRS）指南指出，隨訪目標(biāo)不僅僅檢查植入器械的情況，主要是患者和疾病的變化情況。增加有家庭監(jiān)護(hù)功能的心臟起搏器的植入，為打破起搏器植入后低門診隨訪率導(dǎo)致不安全隱患的瓶頸提供了新的思路。植入起搏器是治療的開始而非治療成功的結(jié)束。一方面，對(duì)于植入普通起搏器患者，必須重視門診隨訪，加強(qiáng)宣教，促進(jìn)醫(yī)保；另一方面，有家庭監(jiān)護(hù)功能的心臟起搏器能更好的提高隨訪依從性。兩手一起抓，為植入起搏器的患者提供更加安全的醫(yī)療。

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The Follow-up Study for Clinical Compliance in Patients With Permanent Pacemaker Implantation

ZHAO Yue-xiang, SHAN Zhao-liang, GUO Hong-yang, LIN Kun, GUO Jian-ping, WANG Yu-tang.
Department of Cardiology, PLA General Hospital, Beijing (100853), China

WANG Yu-tang, Email:wyt301@sina.com

Objective: To analyze the current condition and inf l uencing factors for clinical compliance in patients with permanent pacemaker implantation and to improve the follow-up condition in relevant patients.Methods: A total of 817 patients with permanent pacemaker implantation in our hospital from 2006-01 to 2013-01 were retrospectively studied. The clinical compliance condition and inf l uencing factors were accessed for 1 year period.Results: There were 26/817 (3.18%) patients lost contact and 1 patient died. A total of 790 (96.7%) patients finished the followed-up study by 2 groups: Clinical visit group, n=440 (55.70%) and Telephone visit group, n=350 (44.30%). The education level, medical cost, residency, comprehension of arrhythmia and accompany personnel were different between 2 groups, P＜0.05. The patients were with high school education or above, reimbursed medical cost, local residency, comprehension of arrhythmia and accompany personnel had the higher clinical visit rate. The overall 1 year occurrence rate of complication was 1.8% without severe event. There were 59.5% of patients optimized the pacemaker parameters during clinical visit.Conclusion: The patients with permanent pacemaker implantation had the lower rate of clinical follow-up visit which should be improved in several issues.

Cardiac pacemaker; Follow-up; Compliance

2014-04-03）

（助理編輯：許菁）

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目計(jì)劃（編號(hào)13QNP165）

100853 北京市，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 心血管一科（趙月香、王玉堂），心內(nèi)科（單兆亮、郭紅陽(yáng)、林琨、國(guó)建萍）

趙月香 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事心臟起搏、心電生理基礎(chǔ)及臨床研究 Email: zhaoyuexiang301@126.com 通訊作者：王玉堂Email: wyt301@sina.com

R54

A

1000-3614（2014）10-0784-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.007

方法：回顧性分析2006-01至2013-01在我院住院植入心臟永久性起搏器的患者817例，對(duì)術(shù)后1年內(nèi)的門診隨訪情況進(jìn)行依從性評(píng)判，并分析其影響因素。實(shí)際隨訪790例（96.70%），1年內(nèi)未進(jìn)行門診隨訪者入電話隨訪組（n=350例），至少進(jìn)行過(guò)1次門診隨訪者入門診隨訪組（n=440例）。

結(jié)果：研究對(duì)象中，失訪26例，失訪率3.18%；非起搏器相關(guān)死亡1例，實(shí)際隨訪790例，實(shí)際隨訪率96.7%，其中門診隨訪者440例 （55.70%），電話隨訪者350例（44.30%）。兩組在文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、居住地、對(duì)心律失常的了解、固定陪護(hù)人員方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高中以上文化程度、醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷、本地居住、對(duì)心律失常知識(shí)了解、有固定陪護(hù)人員的患者門診隨訪率高。1年內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率1.8%，均未造成嚴(yán)重后果。隨訪時(shí)進(jìn)行優(yōu)化參數(shù)設(shè)置者占59.5%。

結(jié)論：心臟永久性起搏器植入患者門診隨訪率較低。影響因素較多，包括文化程度、醫(yī)保制度、居住地、對(duì)心律失常的認(rèn)知程度、有無(wú)陪護(hù)人員。