經永存左上腔靜脈植入心臟再同步化起搏復律除顫器一例

宋振國，林文華

經永存左上腔靜脈植入心臟再同步化起搏復律除顫器一例

宋振國，林文華

1 臨床資料

男，47歲。因“活動后胸悶、氣短2月”入院。超聲心動圖：左心室（左室）擴大，舒張末期內徑86 mm，左室后壁、側壁中下段及左室心尖部肌小梁增多，呈網格狀分布。室間隔及左室游離壁彌漫性運動減低，左室射血分數0.21。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS波時限0.16 s。動態心電圖：多源性室性早搏，非持續性室性心動過速。核素心血池顯像：①左室擴大，整體收縮功能重度受損，舒張功能中度受損；②右心室形態大小及整體收縮功能未見明顯異常； ③左右心室間運動同步性均明顯減低。入院診斷：擴張型心肌病，左室心肌致密化不全，完全性左束支傳導阻滯，心功能II～III級（NYHA）?；颊叻闲呐K再同步化治療指征，入院后經糾正心力衰竭治療后行心臟再同步化起搏復律除顫器（CRTD）植入術。

手術過程：完善術前準備，左側入路穿刺左鎖骨下靜脈，指引鋼絲沿左側鎖骨中線一異常通路到達心影中部，不能經常規解剖徑路進入上腔靜脈及右心房，經靜脈造影顯示存在永存左上腔靜脈，未發現其與右上腔靜脈存在交通支，左上腔靜脈直接匯入冠狀靜脈，因冠狀竇擴張，造影球囊不能起到堵塞靜脈作用，冠狀靜脈分支顯示不清（圖1）。此時穿刺右橈動脈，經右橈動脈送入JL4.0冠脈造影導管行左冠造影，LAO40°行冠狀靜脈延遲顯影，選擇位于冠狀竇中部、指向左室側后壁靜脈為靶靜脈。在導絲指引下將左室電極導線送入靶靜脈，測定參數滿意。右心房（右房）采用螺旋電極導線固定于右房游離壁，因冠狀竇與三尖瓣口呈銳角，右心室（右室）除顫電極多次嘗試不能跨三尖瓣，改從右側入路順利經右上腔靜脈將右室除顫電極導線植入右室心尖部，經胸骨前做皮下隧道將除顫電極送入左側囊袋中與除顫器連接固定。因操作時間長，患者心功能較差，術中未作除顫閾值測試。

圖1 患者左鎖骨下靜脈造影

2 討論

永存左上腔靜脈（PLSVC）常在植入心臟起搏器時偶然發現。若左側路徑植入心臟起搏器時發現PLSVC，因心房電極不能被動固定于右心耳，心室導線需要跨過冠狀竇與三尖瓣銳角到達右心室，難度極大，這時應選擇右側路徑植入，或經交通支進入右上腔靜脈；除非右上腔靜脈阻塞或缺如時才選擇經PLSVC植入起搏導線，此時建議選用螺旋電極，使其固定于心房和心室壁上。心室起搏還可利用冠狀靜脈竇—心大靜脈，置人左心室起搏電極，行心外膜起搏，且較易植入；或者還可選擇經胸心外膜起搏術。

通常建議具有除顫功能的脈沖發生器最好放置在左側，主要是考慮左側的脈沖發生器與除顫電極圈的組合覆蓋左室心肌面積大，利于除顫電流覆蓋心臟而降低除顫閾值，提高除顫成功率，只有當左側路徑植入困難或左側難于制作囊袋時可以選擇右側進行。經右胸植入除顫器國內外均有少量報道，國內宿燕崗報導2例經右側植入CRTD病例，1例測試除顫閾值未見升高,另1例未行測試。Gold等在一項前瞻性隨機對照試驗發現ICD植入右胸較左胸除顫閾值明顯升高，但電轉復效果無差別。若右側植入ICD時除顫閾值太高，則不安全，可將電極導線遠端置于右心室間隔部或加1條彈簧電極導線置于右心房和上腔靜脈交界處，如仍不能使除顫閾值下降，則需開胸放置片狀電極。

通過PLSVC同時放入右房、右室及左室電極導線從理論上是可行的，但術中的操作要明顯復雜，且可能產生冠狀靜脈主干內血栓會造成不良后果。而經PLSVC植入右室除顫電極導線可能是不妥當的，一方面導線較硬，出冠狀竇后向右心室的彎曲會變得更加不容易；另一方面兩個除顫線圈及脈沖發生器的分布不利于電流覆蓋心臟。本例經右側路徑放置右室除顫電極至右室心尖，通過皮下隧道將右室除顫電極導線拉至左側，避免了這一問題。

一般PLSVC存在時冠狀竇異常擴張，造影球囊通常不能有效阻斷靜脈血流，冠狀靜脈分支顯影不良，影響靶靜脈選擇，這時可送入豬尾導管進行靜脈造影。另外我們發現通過左冠狀動脈造影使心臟靜脈延遲顯影也可獲得良好的靜脈圖像。

2014-05-11)

（編輯：汪碧蓉）

300457 天津市，泰達國際心血管病醫院 內一科

宋振國 主治醫師 碩士 主要從事心血管介入治療 Email：10605708@qq.com 通訊作者：林文華 Email：linwernhua@sina.com

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1000-3614( 2014 ) 10-0813-01