血管外肺水指數與心指數對心源性休克患者預后的預測價值

陳煒，趙磊，李麗娟，甄潔，王鎖柱，古旭云，盛博

血管外肺水指數與心指數對心源性休克患者預后的預測價值

陳煒，趙磊，李麗娟，甄潔，王鎖柱，古旭云，盛博

目的：探討脈搏分析連續心排量（PiCCO）監測相關血流動力學參數對心源性休克患者預后的預測價值。

心源性休克；心指數；血管外肺水指數；預后

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29: 895.)

各種嚴重心臟疾病導致心源性休克的患者，由于其心肌的收縮和舒張功能受損且常合并肺功能受損及液體潴留，使其血流動力學的狀況十分復雜。無創心功能監測和床旁心臟超聲心動圖都存在著無法完全替代有創血流動力學監測心功能、血容量及肺動脈壓力等參數的缺陷，近年來隨著血流動力學監測技術的不斷提高，研究發現脈搏分析連續心排量（PiCCO） 監測技術可實時動態監測多種血流動力學參數，尤其是對已有組織低灌注的心源性休克患者的液體管理及血管活性藥物的使用進行監測，以尋找有效的液量平衡量已成為臨床醫生非常重視的核心治療的臨床導向。國內外現有的研究明確通過PiCCO監測相關血流動力學參數對膿毒性休克患者的預后有一定的預測價值[1，2]，但在心源性休克應用的報告甚少，故本研究旨在探討PiCCO監測相關血流動力學參數對心源性休克患者預后的預測價值。

1 資料和方法

臨床資料：采用前瞻性臨床研究方法，選擇2012-01至2013-05本院重癥醫學科病房收治的心源性休克患者54例， 男31例，女23例，年齡56～87歲; 其中冠心病急性非ST段抬高型心肌梗塞35例，心肌病終末期11例，退行性瓣膜病8例。均符合2010年中華醫學會心血管病學分會頒布的中國急性心力衰竭指南的診斷標準[3]，入選標準：①有嚴重的基礎心臟病表現。②表現為體循環衰竭者：持續性低血壓（SBP＜85 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）、少尿（尿量＜20 ml/h）。意識障礙、末梢紫紺等；亦可同時合并急性肺水腫表現。③血流動力學指標變化：動脈壓＜10.7 kPa（80 mmHg）；中心靜脈壓正常或偏高；心輸出量極度低下[左心室射血分數（LVEF）＜35%]， ④糾正導致低血壓和低心排出量的心外因素（心律失常、疼痛、血管迷走性反應、低氧血癥、酸中毒、低血容量等）后休克仍持續存在。排出標準: 年齡＜18歲；入住時間＜24 h；存在急慢性傳染病及感染者；妊娠，有中心靜脈置管絕對禁忌證者、多器官功能衰竭終末期者，存在嚴重心律失常、心內分流、主動脈瘤、肺栓塞、心臟破裂、室壁瘤、心肺復蘇后的患者，存在急性ST段抬高型心肌梗死，有冠狀動脈（冠脈）介入治療適應證者、操作未得到患者及家屬同意者。本研究經我院倫理委員會批準，入選患者或其家屬知曉病情并已簽署知情同意書。

研究方法：54例患者均在心源性休克確診后給予血管活性藥物前置入PiCCO導管， 自右頸內靜脈或左、右鎖骨下靜脈置入7Fr雙腔抗感染深靜脈導管（美國 ARROW公司），連接MP70型心電監護儀（德國 Philips公司，）左或右股動脈置入PiCCO動脈溫度壓力導管（ PV2014L16，Pulsion Medical System， Germany） ， 后予3M公司透明敷料覆蓋固定導管接PiCCO溫度探頭；連接壓力換能器及PiCCO PLUS監測儀，調零后持續監測有創動脈壓和中心靜脈壓。于治療前和治療后動態記錄PiCCO監測儀的血流動力學參數，測3次取平均值，每6h一次，包括心指數（CI）、血管外肺水指數（EVWI）、全心射血分數（GEF）、全心舒張末期容積指數（GEDI）、全身血管阻力指數（SVRI）、心臟收縮功能（CFI）、血管通透性指數（PVPI）、每搏量變異（SVV）等指標。除患者死亡或轉出重癥監護病房外，導管一般保留3 d以上。根據患者28 d存活情況，分為存活組（n=28）和死亡組（n=26），比較兩組血流動力學指標的差異，并繪制患者工作特征曲線（R0C曲線），分析血流動力學各指標的預測值。

統計學方法：采用SPSS 16.0版軟件行數據統計分析，所有連續變量均通過正態性檢驗， 符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示， 兩組間比較采用t檢驗; 非正態分布的計量資料用平均秩次/秩和表示， 組間比較采用秩和檢驗。分類資料以百分比表示， 組間比較采用卡方檢驗或fisher 確切概率法。多因素分析采用多元線性回歸或非條件Logistic回歸分析。對各指標繪制患者工作特征曲線（ROC曲線）， 計算曲線下面積（ AUC） 。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者治療前和治療48 h后血流動力學參數的比較： 治療前，存活組與死亡組比較，心指數、全心射血分數升高 ，而EVWI、SVRI 則明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；而全心舒張末期容積指數差異無統計學意義（P＞0.05）。治療48 h后，存活組與死亡組比較，心指數、全心射血分數仍明顯升高，EVWI、SVRI 明顯降低 ，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組全心舒張末期容積指數差異無統計學意義 （P＞0.05）。 表1

表1 兩組治療前和治療48 h后血流動力學參數的比較

表1 兩組治療前和治療48 h后血流動力學參數的比較

注： 與死亡組治療前比較*P＜0.05 **P＜0.001;與死亡組治療48 h后比較△P＜0.05 △△P＜0.001。 CI：心指數 GEF：全心射血分數 GEDI：全心舒張末期容積指數 SVRI：全身血管阻力指數 EVWI：血管外肺水指數 ▲：平均秩次/秩和

死亡組 (n=26) 存活組 (n=28)治療前 治療48h后 治療前 治療48h后CI [L/(min.m2)] 2.68±0.96 2.73±0.80 3.60±1.10** 4.14±0.85△△GEF (%) 13.31±4.95 12.11±4.66 18.10±5.39** 19.62±5.73△△GEDI (ml/m2) 710.15±118.88 735.15±108.97 725.67±115.48 738.16±106.10 SVRI (dyn.s.cm-5.m2)2151.40±935.50 1868.50±624.50 1664.7±726.30**1482.70±409.05△△EVWI▲( ml/kg) 64.15/3528.50 50.99/2192.50 50.22/2912.50* 34.82/1462.50△

兩組患者治療前后血流動力學參數預測其預后的ROC曲線：通過ROC曲線計算可以得出，治療48h后，① 血管外肺水指數的ROC曲線下面積為 AUCEVWI=0.846，切點值為7.5ml/kg，敏感性和特異性分別為79.2%， 81.0%（圖1A）； ②心指數的ROC曲線下面積為AUCCI=0.884、切點值為3.46 L/（min.m2），敏感性和特異性分別為82.8%， 83.0%（圖1B）；③ 全心射血分數的ROC曲線下面積為AUCGEF=0.853、切點值為16.5%，敏感性和特異性分別為74.1%， 88.7%。圖1B

圖1 兩組患者的治療前后血流動力學參數預測其預后的ROC曲線

進一步行影響預后多因素Logistic回歸分析：發現治療48h后的血流動力學參數心指數（HR： 29.669，95%CI ： 4.513～195.048 ）、EVWI（HR：0.507 95%CI ：0.351～0.734）是心源性休克患者28 d預后的獨立預測因素（P＜0.05）。表2

表2 影響預后的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

心源性休克是由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍循環衰竭的休克綜合征，不可逆的泵衰竭引起循環衰竭和重要器官灌注減少是其導致高死亡率的重要原因[4，5]。心源性休克的血流動力學表現為嚴重的低排高阻，恢復其有效血容量和增加組織灌注是心源性休克治療的基石，因此準確的臨床血流動力學監測數據對于其診療過程非常重要。

長期以來，血流動力學監測的“金標準”是肺動脈漂浮導管技術，臨床多通過肺動脈嵌頓壓和中心靜脈壓來進行心源性休克患者血流動力學的管理。但肺動脈嵌頓壓和中心靜脈壓的數值易受循環血容量、心血管順應性、胸或/和腹腔內壓、瓣膜反流等多種因素影響，并不能準確反映心臟前負荷，尤其是不能反映血管外肺水含量[6，7]。

既往研究發現，心指數、全心射血分數、心臟收縮功能、每搏量變異可提示患者實時的心功能的狀態和預測液體的反應性，而心臟前負荷全心舒張末期容積指數和心臟后負荷SVRI及EVWI、血管通透性指數則均可以作為判斷液體平衡窗口寬窄的可靠指標[8，9]。本研究通過使用PiCCO這一微創、連續、準確的血流動力學監測方法，測量了心源性休克患者的多種血流動力學參數進行動態監測其對液體的反應性、心功能狀態、心臟的前后負荷及血管外肺水的情況以指導其治療，通過對28 d的存活組患者和死亡組患者治療前和治療48 h后的血流動力學參數的觀察，發現治療前存活組心指數、全心射血分數高于死亡組，而EVWI、SVRI明顯低于死亡組，在治療48 h后這種差異更加顯著。提示存活組在有效的液體管理和血管活性藥物的治療后心輸出量明顯增加，外周血管阻力明顯下降，且對液體反應的劑量平衡窗較死亡組明顯增寬。表明PiCCO 監測技術能夠實現即時對液體量及血管活性藥物及利尿劑、正性肌力藥物的使用劑量迅速調整，對血容量的平衡及抗休克治療的終點進行準確判斷，這與相關研究結果相一致[10]。

本研究顯示治療48h后的心指數是心源性休克患者28d預后的獨立預測因素之一。提示心指數的提高是心源性休克患者心功能改善的重要指標。此外，本研究還顯示治療48h后的血管外肺水亦是心源性休克患者28d預后的獨立預測因素之一。血管外肺水作為心肺功能及預后的評價指標，能比較直觀地反映急性肺水腫的嚴重程度，包括高通透性及高靜水壓引起的肺水增多，對該值的動態監測對臨床醫生更準確地了解肺泡液量、肺間質液量及氣體彌散功能的狀況是十分重要的[11，12]。已有研究表明，該指標是預測危重癥患者的病情嚴重程度及預后的獨立危險因素之一[13]。Sakka等[14]回顧性研究分析了危重癥患者337例的血管外肺水水平，發現EVWI＞15ml/kg的危重癥患者死亡率為65%，而EVWI＜10 ml/kg死亡率為33%，尤其是膿毒癥組患者存活組的EVWI僅為9.1ml/kg，明顯低于死亡組。國外有學者[15]將101例肺水腫患者隨機分成兩組，均放置肺動脈漂浮導管和PiCCO監測后分別通過肺動脈嵌頓壓和血管外肺水進行液體管理，結果發現血管外肺水組的機械通氣時間和ICU住院時間較肺動脈嵌頓壓組明顯縮短，提示根據EVWI進行肺水腫的液體管理可能比中心靜脈壓和肺動脈嵌頓壓更可靠。以上結果均表明血管外肺水有助于指導液體的輸入和縮血管活性藥物的使用，當休克患者表現為進行性的血管外肺水增加時，是限制液體輸入和增加縮血管活性藥物使用的指征，如果基于肺水腫的傳統征象如氧合作用減退及胸部X線片的改變，就意味著治療策略的延遲[16]。

采用PiCCO動態監測多項血流動力學監測指標，對心源性休克患者的液體管理和評估預后都有較高的臨床指導意義，其中心指數和EVWI與患者的心功能及預后都有著密切的關系。但單獨使用上述參數亦不能完全提示血容量是否合適[17]。必須結合傳統的反映血容量的指標如最佳尿量，中心靜脈壓、舒張壓、混合靜脈血氧飽和度、紅細胞壓積、血乳酸值等方法，尋找一個“最佳”的容量狀態以期達到恰好的液體平衡量，使之成為心源性休克患者渡過休克期后長期存活的指導治療策略。

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The Predictive Value of Extra Vascular Lung Water Index and Cardiac Index on Cardiac Shock Prognosis

CHEN Wei, ZHAO Lei, LI Li-juan, ZHEN Jie, WANG Suo-zhu, GU Zhan-xu, SHENG Bo.
Intensive Care Unit, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing (100038), China

CHEN Wei, Email: hanwa@aliyun.com

Objective: To explore the predictive value of relevant hemodynemics indexes on cardiac shock prognosis by PiCCO technology.Methods: A total of 54 consecutive patients with cardiac shock treated in our hospital from 2012-01 to 2013-05 were studied. The patients’ general information with hempdynemics indexes as cardiac index (CI), extra vascular lung water index (EVWI), general ejection fraction (GEF), general end diastolic index (GEDI), systolic vascular resistance index (SVRI) were monitored by PiCCO technology at before and 48 hours after treatment. Based on 28 days surviving condition, the patients were divided into 2 groups: Survival group, n=28 and Death group, n=26. The levels of above indexes were compared between 2 groups and their predictive values on cardiac shock prognosis were calculated by ROC curve analysis.Results: Compared with Death group, Survival group presented much higher CI, GEF and much lower EVWI, SVRI at before and 48 hours after treatment, P＜0.05-0.01, while GEDI was similar between 2 groups, P＞0.05. With 48 hours treatment, the ROC analysis showed AUCEVWI= 0.846 with cut-off point at 7.5ml/kg, AUCCI= 0.884 with cut-off point at 3.46 L/(min.m2) and AUCGEF= 0.853 with cut-off point at 16.5%; the sensitivity and specif i city of EVWI, CI, GEF were 79.2% and 81.0%, 82.8% and 83.0%, 74.1% and 88.7% respectively. Multivariate Logistic regression analysis indicated that CI and EVWI were theindependent predictors for cardiac shock prognosis.Conclusion: PiCCO monitoring technology may guide the balance of relevant hempdynemics indexes in patients with cardiac shock. With 48 hours treatment, the levels of CI and EVWI had predictive value for cardiac shock prognosis.

Cardiac shock; Cardiac index; Extra vascular lung water index; Prognosis

2013-12-13）

（編輯：曹洪紅）

100038 北京市，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 重癥醫學科

陳煒 主任醫師 副教授 碩士 主要從事心血管病和急危重癥領域研究 Email: hanwa@aliyun.com 通訊作者：陳煒

R541

A

1000-3614（2014）11-0895-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.010

方法：前瞻性選擇2012-01至2013-05重癥監護病房收治的心源性休克患者54例，采集患者一般資料、行PiCCO血流動力學監測，記錄患者治療前和治療48h后的心指數（CI）、血管外肺水指數（EVWI）、全心射血分數（GEF）、全心舒張末期容積指數（GEDI）、全身血管阻力指數(SVRI)等參數。并根據患者28 d存活情況，分別納入存活組(n=28)和死亡組(n=26)，比較兩組的參數，并繪制患者工作特征曲線(R0C曲線)，分析其對預后結局的預測價值。

結果 ：治療前、治療48 h后，存活組與死亡組比較，心指數、全心射血分數均明顯升高，而EVWI、SVRI均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05～0.01）；而全心舒張末期容積指數兩組變化差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療48h后，EVWI的ROC曲線下面積為 AUCEVWI=0.846，切點值為7.5 ml/kg；心指數的ROC曲線下面積AUCCI=0.884、切點值為3.46 L/（min.m2），全心射血分數的ROC曲線下面積為AUCGEF=0.853、切點值為16.5%。三個參數的敏感性和特異性均較高（分別為 79.2%， 81.0%；82.8%， 83.0%；74.1%， 88.7%）。多因素Logistic回歸分析心指數和EVWI是影響心源性休克患者預后的獨立預測因素。

結論：動態監測PiCCO的血流動力學參數對心源性休克患者的液體管理的劑量平衡窗有指導意義，而治療48 h后的心指數和EVWI對心源性休克患者的預后有獨立的預測價值。