彈性髓內釘內固定治療兒童股骨干骨折臨床研究

謝亮喜

兒童股骨干骨折并不罕見，兒童穩定的、移位不明顯的股骨干骨折，采用小夾板或石膏固定，以往對不穩定、粉碎性的骨折行鋼板內固定術，但由于切開復位固定易發生關節僵硬、骨折端再移位等并發癥。為了克服上述缺點，現主要采用新型的彈性髓內釘技術（elastic stable intramedullary nailing，ESIN）治療兒童股骨干骨折，該技術具有創傷小、保護骨骺、骨折愈合快、并發癥少等優點。本院于2007年1月-2012年12月應用彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折21例并取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒21例，男16例，女5例，年齡6～12歲，平均8歲。其中1例為開放性骨折（Gustilo～AndersonI型），其余均為閉合性骨折，其中17例為車禍外傷所致，3例為跌傷；左側股骨干骨折12例，右側9例；骨折類型為短斜形骨折6例，螺旋形骨折8例，橫形粉碎性骨折7例；患兒由外傷至入院時間為2 h～12 d；患兒骨折至進行手術時間1～14 d，平均（5±2）d。

1.2 手術方法 患兒取仰臥位于whiteman骨科牽引床上，為減少射線對患兒影響，使用鉛板、鉛帽保護患兒頭頸以及生殖器。患兒采用全身麻醉，根據術前X線攝片，選取鈦制彈性髓內釘的直徑是測量患兒的股骨干最狹窄處髓腔的40%[1]，彈性釘預彎弧度為髓腔直徑的3倍，預彎弧形的頂點位于骨折部位，術中均使用兩根彈性髓內釘，2枚髓內釘反向預彎成相似的C型，弧型應與髓內釘的釘頭一致，穿入后2個弧弓在骨折點相對立，以保證手術中良好的復位與穩定性的平衡。本組患兒手術16例為閉合復位，1例為開放性骨折患兒，4例骨折端有軟組織嵌入，行小切口清除骨折端軟組織后復位成功。所有彈性髓內釘均自股骨遠端插入，采用膝上外側與內側切口，進釘點于股骨遠端骨骺線近側1～2 cm，在兒童約相當于伸膝時髕骨上緣近側半至一橫指的位置。髓內釘的穿入過程應在C臂x線機協助下進行，釘插入股骨髓腔內，緩慢向股骨近側推入彈性釘。當2枚髓內彈性釘先后進入髓腔，釘的頂部達骨折線的部位時暫不穿過骨折端，此時，進行手法復位骨折，糾正旋轉移位、成角畸形后，再將2枚髓內釘先后，或同時敲入，穿過骨折線。注意檢查髓內釘頂端的位置及骨折復位情況，髓內釘頂端不能越過股骨距及近端骨骺。釘尾露在皮質外1～2 cm，緊貼骨皮質。

1.3 術后處理 術后常規抗生素1 d預防感染，粉碎性骨折患兒用支具及T型鞋，術后根據患兒恢復情況選取適當時機進行髖關節、踝關節伸屈鍛煉，術后6周開始逐步進行負重訓練。手術后骨折達到愈合標準后均于麻醉狀態下拆除髓內釘。

2 結果

手術時間30～80 min，平均70 min，住院時間7～14 d，平均9 d。本組21例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月；骨折均愈合，愈合時間8～24周，平均16周；患側下肢髖、膝關節活動度正常，功能恢復良好，無跛行。術后出現下肢不等長5例，雙下肢相差約1～3 cm，平均1.2 cm，1年后下肢不等長<5 mm，未出現跛行；出現皮膚激惹癥狀5例，癥狀均在內固定取出后消失；無髓內釘斷裂、彎曲發生；無再骨折及骨髓炎發生。

3 討論

臨床上年幼的兒童發生股骨干骨折時多采用懸吊牽引，但對大齡兒童的骨折治療效果欠佳，主要原因是因為大齡兒童股骨周圍肌群肌力強大，懸吊牽引難以將短縮骨折端牽開，達到滿意復位標準。所以以往大齡兒童的股骨干骨折多采用石膏、夾板固定等非手術方法治療。缺點是臥床制動時間長、患兒心理壓力大、護理困難等缺點，甚至部分患兒出現骨折畸形愈合、關節僵硬等并發癥。近年來對于該類患兒采用切開復位鋼板內固定術，缺點是創傷大，須行二期手術拆除內固定，且術中骨膜血運破壞嚴重，骨折愈合后鋼板取出后有二次骨折的可能，兒童骨質生長速度快，鋼板螺釘長期固定易阻礙骨質正常生長發育。因而限制了該治療方式在兒童股骨干骨折中的廣泛應用[2]。

20世紀80年代，臨床設計研究了運用彈性內固定釘治療兒童股骨干骨折，該內固定在插入股骨干的入釘點遠離骨骺部位，對股骨的骨骺不會產生影響。同時該彈性髓內釘提供骨折端足夠的穩定性，髓內釘可以在髓腔內形成三點支撐固定（傳入點、骨折部位、髓內釘頂端），產生足夠的彈性穩定性，該穩定性足以抵抗骨折端的成角、軸向壓縮和旋轉外力，以保證可以實現患兒肢體的早期功能鍛煉需要。同時，彈性髓內釘可以通過微創技術進行手術，具有保護骨折端骨膜，減少骨折端骨膜血供破壞，所以，患兒骨折端愈合快，并發癥少。同時彈性髓內釘技術允許骨折端在足夠的穩定性下存在一定程度的微動，從而促進骨折端骨痂的形成。

彈性髓內釘在治療兒童股骨干骨折的過程中，主要注重考慮兒童的生長和骨折的特性，由于兒童的骨膜比成人的更具有生物學活性，骨膜的血液循環式骨皮質血液供應的特點。即使兒童股骨干骨折完全移位，其骨膜血液供應也極少中斷，彈性髓內釘固定后提供有利于股骨干骨折愈合及骨痂形成的理想生物學環境。因為該方法可減少骨膜的損傷，即使需要行切開復位，也是使用小切口，以利于骨折端軟組織清除和復位，彈性髓內釘內固定在固定的過程中對骨折端的血供進行了最大程度的保護，以利于骨折的愈合。

手術適應證的選擇：（1）年齡：患兒年齡一般控制在5～14歲，5歲以下患兒因骨骼塑形及愈合能力強，可以通過較短時間的牽引等保守治療即可達到骨折愈合目的，同時由于該時期患兒的骨骼及髓腔狹小不利于手術操作。而14歲以上患兒需借鑒成人的治療方法，彈性髓內釘固定強度不足以達到骨折端愈合的目的。（2）骨折類型：主要針對骨干骨折的橫形、斜形及短螺旋形等類型，部分粉碎骨折亦可使用，但需輔助必要的外固定。（3）骨折部位：鄰近關節的骨折不適宜使用該方法進行治療。

生物力學實驗研究顯示，彈性髓內釘有很強的對抗骨折斷端旋轉移位，彈性髓內釘植入股骨干髓腔后釘的兩端與拱形最高點處與髓腔產生多個接觸點，作用于骨的彈力轉換成對抗骨折端移位的扭轉力，有利于骨折端復位，從而保持軸向、側方及旋轉的穩定性。彈性髓內釘使骨折端在穩定的狀態下存在微動刺激，該微動刺激有利于骨痂的形成[3-4]。

彈性髓內釘使用鈦合金彈性材料，經過預彎后插入股骨干內。其彈性恢復能力實現骨折進一步復位，并促進骨痂形成。由于股骨干負重較大，相對較小的不良運動即可造成損傷，生長潛力不大，彈性髓內釘的固定加強了骨折治療的復位，其手術過程中保護骨骺不受損傷，且全過程均在X線C臂機監控下操作。股骨干骨折愈合過程不存在鋼板內固定的阻擋，拆除內固定后再發骨折可能性極小。由于手術微創，術后恢復快，住院時間短，患兒家庭經濟支出較少，適宜兒童股骨干骨折。手術后6周患側下肢即可完全負重。骨折愈合后取出內固定裝置十分簡便，下肢功能恢復快，恢復期不影響關節的運動，患兒下肢可以很好的得到鍛煉，避免創傷性關節炎的發生[5-6]。

根據本組病例，筆者總結出手術的關鍵點，在開始手術時先對患者的患肢進行手法牽引，以糾正骨折端的短縮移位畸形，當2枚髓內彈性釘先后進入髓腔，釘的頂部達骨折線的部位時暫不穿過骨折端，此時，進行手法復位骨折，糾正成角畸形后，再將2枚髓內釘同時敲入，通過骨折線。根據本組手術經驗，筆者發現，如果在骨折成角畸形未糾正良好之前，使用彈性釘先通過了骨折端，那么將會影響術中骨折復位，這樣剩余1枚彈性釘將很難進入遠端髓腔。

如果骨折端復位困難，特別是存在前后移位，勿反復手法復位，以免損傷骨折端骨膜導致影響骨折端愈合，筆者的經驗是使用1枚斯氏釘經皮插入骨折端，將向后移位的一端撬起，輔助進行骨折端復位。若仍有復位失敗，則可能是骨折斷端嵌入了軟組織，則于骨折端行一個小切口，清除骨折端間隙的軟組織，使用撬撥復位。本組病例中2例患兒閉合復位失敗后采用了小切口的切開復位。尤其注意在髓內釘越過骨折端時，需要糾正旋轉移位，否則，殘留的旋轉畸形將很難糾正。

筆者認為彈性髓內釘內固定治療兒童股骨干骨折的優點有：（1）閉合性骨折的患兒，術中無需暴露骨折端，僅于股骨干骺端作兩個小切口，創傷小、術后愈合快。（2）術中避開了股骨骺板，不破壞骨骺血液循環，避免了長骨生長紊亂及股骨頭缺血壞死并發癥。（3）彈性髓內釘屬于中央性髓內固定，骨折固定后的力學傳導是應力分布好，對患肢體的生物力學影響小，減少鋼板螺釘固定所致的應力遮擋。（4）彈性髓內釘屬于非堅強內固定，兩側骨端存在微動，可加速骨折愈合和塑形。（5）微創閉合或小切口下固定股骨干全長的骨折，骨折愈合后髓內釘取出方法簡單，比鋼板切開復位更具有優勢。（6）術后恢復快，避免了長時間外固定的并發癥如關節僵硬、肌肉萎縮等。

彈性髓內釘內固定由于抗旋轉力弱。對于兒童股骨干骨折為長斜型或嚴重粉碎骨折的不建議采用。文獻研究表明彈性髓內釘內固定治療兒童股骨干骨折的并發癥有：（1）膝部進釘點疼痛和釘尾激惹現象。此類并發癥最常見，因為術中針尾彎曲和保留過長有關。但若是釘尾保留太短則容易出現骨折愈合后取釘困難，因此，釘尾保留以1～1.5 cm為宜。（2）骨折固定后出現成角或旋轉。主要與髓內釘預彎的弧度過小或雙側髓內釘預彎弧度不良導致髓內釘在髓腔內的弧形效應不平衡有關[7-8]。

文獻研究，彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折早期的術后皮膚問題，例如腫脹、疼痛、血腫、穿孔及感染，發生率為6.4%～11.8%。文獻認為90%的皮膚問題源自尖銳的釘尾端；更好的剪斷釘尾及選用正確長度的釘可避免這些問題的發生[9]。同樣，術后屈曲和/或伸直受限可能由于釘尾端剪斷不正確。為了避免這些情況，需要充分切開筋膜層并將外側的彈性釘埋在髂脛束之下。本組患者按照這個方法進行，所以均未發生該類手術后并發癥。

本組對21例股骨干骨折兒童，手術時間、術中出血量、住院時間、愈合時間短，表明彈性髓內釘治療大齡兒童股骨干骨折的效果優良。陳博昌等[10]研究表明彈性髓內釘治療大齡兒童股骨干骨折，對患兒周圍組織損傷小，康復快，住院時間短，對患者和家屬心理影響小。彈性髓內釘治療兒童股骨干骨折有較多優勢，值得臨床推廣應用。彈性髓內釘內固定治療兒童股骨干骨折明顯，只要作到嚴格掌握其手術指征[11]，盡可能避免術后并發癥是有可能的，是治療5歲以上兒童骨干骨折較為理想的選擇。

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