腰背肌鍛煉對非手術治療腰椎間盤突出癥影響的研究進展

翟楠楠,陳永強

(上海市中醫醫院，上海 200071)

腰背肌鍛煉對非手術治療腰椎間盤突出癥影響的研究進展

翟楠楠,陳永強

(上海市中醫醫院，上海 200071)

腰背肌鍛煉；非手術治療；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨傷科的常見的病、多發病，且發病日趨年輕化，這一疾病所產生的臨床癥狀給患者帶來了困擾，嚴重影響了患者的日常生活，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[1-2]。LDH是由于椎間盤退變、纖維環破裂，髓核突出壓迫神經根、脊髓、血管而引起一系列臨床癥狀的綜合征。椎間盤的突出可發生在單個節段也可多個節段同時發生，其中最常見的是腰4—5、腰5—骶1。單節段的發生率為90%～96%，多節段同時發生率為5%～22%[3]。長期不正確的坐姿、缺乏體育鍛煉、過于肥胖等[4]導致腰部組織提前退化，尤其是椎間盤的退變是發病的基本因素。在椎間盤退變的基礎上，在下列誘因下如腰部突然負重、受寒和受潮、劇烈咳嗽、打噴嚏、大便秘結等，腰部受力驟然增加，纖維環破裂和髓核突出，突出的髓核組織從破裂之處移向后方或椎管內，刺激或壓迫腰部相應神經根[5]，從而產生腰痛和下肢麻木的臨床癥狀。疼痛是LIDH最早出現、最重要和最常見的臨床癥狀[6]。其次是坐骨神經支配區的感覺異常，表現為下腰部、臀部、大腿后側、小腿外側直到足部的放射痛。馬尾神經受壓時出現大小便異常，會陰和肛周感覺異常。嚴重者出現腰椎側彎，腰部活動受限等。目前對于LDH的治療有手術和非手術療法[7]，非手術療法適用于大部分LDH患者，但保守療法具有療程長、易復發的缺陷，這嚴重影響了治療效果。而腰背肌鍛煉與非手術療法聯合使用能有效緩解患者的臨床癥狀，縮短病程，提高治療效果，降低復發率。同時腰背肌鍛煉具有簡便易行、不良反應少、費用低、適用性廣的特點，有利于減輕社會負擔和節約醫療資源。現將其研究進展綜述如下。

1 腰背肌鍛煉方法

目前常用的腰背肌鍛煉方法有：①直腿抬高練習[8]?；颊呷⊙雠P位,雙下肢伸直,不負重下雙下肢交替做直腿抬高練習，然后逐漸增加負重下進行練習。②三點支撐法。患者取仰臥位雙臂交叉放于胸前，頭及雙足為著力點，使軀干和下肢撐起抬離床面。③五點支撐法?；颊呷⊙雠P位，頭、雙肘、雙足為著力點，用力將軀干和下肢離開床面，做腰背肌的過伸鍛煉。④飛燕點水法?；颊呷「┡P位，雙上肢向后伸，雙下肢及胸部同時抬離床面做腰背肌的背伸運動[9]。⑤退走訓練?；颊哂诳諘绲貛?，每次倒走30 min左右[10]。

2 腰背肌鍛煉的作用機制

腰背肌鍛煉在本病的治療和減少復發方面作用機制可歸納為下列幾條：①維持腰椎穩定性，糾正腰椎的代償性側彎畸形。腰椎的穩定性依靠脊柱系統和肌肉系統來共同維持，LDH患者腰椎的肌肉力量減弱，腰部的穩定性下降，腰椎易發生側彎畸形和滑脫，使突出物和神經根的位置發生變化，加重臨床癥狀。腰背肌鍛煉可以增強腰部核心肌力,在腰椎外圍形成有力的支撐力量,加強脊柱的穩定性，穩定突出物與神經根的位置, 減輕臨床癥狀[11]。②加速局部血液循環，減輕炎癥反應。腰背肌鍛煉可以減輕腰部肌肉的張力，加速局部血液循環和新陳代謝[12]，減少炎性致痛物質的產生，促使局部腫脹吸收。同時可以增加肌肉血液供應,避免肌肉萎縮。③改善神經根、硬脊膜粘連。腰背肌鍛煉可以減輕疾病后期神經根和硬脊膜粘連, 保證合適的神經根活動范圍，促進神經功能的恢復，改善神經系統對肌肉的調節功能，緩解肌肉酸痛[13]。

3 在非手術治療中的作用

3.1 針灸配合腰背肌鍛煉 Xiushui等[14]采用隨機對照的方法，將300例腰椎間盤突出癥患者隨機分為觀察組和對照組，2組均采用電針治療，主穴取十七椎穴、腰陽關、陰陵泉，配穴：血瘀型加膈腧、三陰交；寒濕加風市、合谷，濕熱加委中、陰陵泉；肝腎虧虛加腎俞和太溪。每次20 min，隔日1次，30次為1個療程，觀察組另加腰背肌鍛煉，采用五點式、爬行訓練、退走鍛煉、轉腰觸肩的動作，每組訓練5 min。治療結果顯示觀察組總有效率91.9%，對照組總有效率82.8%，2組比較差異有統計學意義。針刺督脈和膀胱經上的腧穴可以直接作用于受損的神經根，改善神經周圍的微循環，加速神經沖動的傳導，促進局部炎癥的吸收，對于腰腿痛和下肢麻木具有顯著效果。早期腰背肌鍛煉可以增加背伸肌和韌帶的力量，減輕脊柱內壓力，糾正脊柱畸形，維持腰椎的穩定和靈活性，促進腰椎最佳生物力學動態平衡的恢復，降低LDH的復發率。

3.2 小針刀松解術配合腰背肌鍛煉 史潔[15]用小針刀松解法聯合腰背肌鍛煉治療腰椎間盤突出癥126例，取得了良好的療效。小針刀松解術操作如下：①確定進針點。橫突進針點在病變節段棘突旁開4 cm處，關節突的進針點在棘突旁開1.5 cm處，阿是穴進針點為病變節段的棘間、橫突間及臀部明顯的壓痛點。②局部麻醉。將炎舒松2～5 mg、利多卡因1 mL、生理鹽水1 mL混合后，在進針點處注射。③進行松解。松解橫突部位時先在橫突尖端鏟剝，再在橫突下緣松解橫突間肌，然后將刀刃緊貼橫突背面向內側鏟切，最后松解椎間孔周邊組織；松解關節突部位時切開關節囊和骶棘??；松解阿是穴部位的硬結、瘢痕或粘連。同時配合做飛燕式及五點支撐行腰背肌功能鍛煉，每天2次，每次30個。治療1周后有效率達93.7%。小針刀松解法是通過剝離粘連的軟組織，恢復局部血液循環，使受擠壓的神經根得以松解，從而減輕臨床癥狀。結合腰背肌鍛煉能有效增強腰部肌力，從根本上改善脊柱的穩定性，避免脊柱代償性側彎的發生，有效提高本病的治療效果。

3.3 推拿手法配合腰背肌鍛煉 馮淑娥[16]采用推拿聯合肌力訓練治療LDH。將122例患者隨機分為對照組和治療組。2組均采用下列推拿手法：滾法推拿骶棘肌10 min,拇指彈撥腎俞、大腸俞及腰部壓痛點10 min,掌揉雙側骶棘肌2 min,隔天治療1次。治療組在推拿治療的基礎上行俯臥位抬頭、俯臥位抬腿、俯臥位墊高骨盆抬起上身、仰臥位腹肌主動收縮、仰臥位抬頭、仰臥位兩腿抬離床面等訓練。治療10 d后結果顯示治療組總有效率91.80%，對照組總有效率72.13%。治療組療效優于對照組(P<0.05)。推拿聯合腰背肌鍛煉治療腰椎間盤突出癥可以緩解腰部軟組織痙攣，改善腰部血液循環，加速代謝產物的排泄;減少中樞DA和NA的合成能力減弱[17]促進致痛、致炎物質的新陳代謝，減輕神經根的炎性水腫，提高內源性鎮痛物質的水平，達到抗炎和鎮痛的效果。

3.4 中藥口服配合腰背肌鍛煉 許衛國等[18]用壯腰通絡湯配合腰背肌鍛煉治療腰椎間盤突出癥56例，壯骨通絡湯組成:當歸12 g,黃芪20 g，狗脊20 g,雞血藤20 g,威靈仙10 g,赤芍、白芍各10 g,杜仲10 g等。伴氣血瘀阻者加土鱉蟲、地龍、三七等,伴風寒者加細辛、肉桂、制川烏、蔓荊子等, 伴氣血虧虛者加黨參、白術、茯苓、山萸肉等, 肝腎不足者加杜仲、續斷、鹿角膠、山萸肉、獨活等。腰背肌鍛煉方法：患者取仰臥位，開始時兩肘兩足用力做挺腹動作,每次100～300個,病情減輕后改為頭及雙足挺腹動作每天1～2次。治療20 d后結果顯示顯效率為60.7%,好轉率為89.3%。壯腰通絡湯可以改善腰部微循環，擴張毛細血管，促進神經根炎性水腫的消退，同時具有免疫抑制作用，達到抗炎鎮痛的效果。配合腰肌背功能鍛煉可增強腰背肌和后縱韌帶的力度，維持脊柱的穩定性,加強腰椎自我保護能力。

3.5 中藥外用配合腰背肌鍛煉 黎劍良[19]采用中藥熏蒸結合功能鍛煉治療216例LDH患者，藥物采用自擬方溫通散(羌活30 g、威靈仙30 g、制草烏20 g、細辛15 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、赤芍30 g、桂枝20 g、桑寄生20 g、紅花20 g、歸尾15 g、川楝子15 g)。將中藥顆粒放入加熱器中，熏蒸腰痛部位。每次治療20～30 min，每天1次，2周為1個療程。腰背肌功能鍛煉采用五點式和三點式，每次20～50輪，每天3次，直腿抬高鍛煉每次交替抬腿30輪，每天3次。治療1個療程后總有效率達94.9%。中藥熏蒸使含藥蒸汽直接作用于患者的病變部位，具有活血化瘀、舒筋通絡、祛風散寒、通痹止痛、調整陰陽的功效。配合腰背肌鍛煉，可以緩解肌肉緊張，降低神經根周圍粘連的發生率，消除神經根水腫，減少炎性滲出對神經根的刺激。同時可以增強腰背肌力量，促進肌肉韌帶的功能恢復。

3.6 牽引配合腰背肌鍛煉 李涓[20]對120例腰椎間盤突出癥患者進行觀察研究，對照組采用牽引與常規治療。觀察組另予指導患者進行腰背肌鍛煉，方法：①反復搓腰。雙手分別置于同側腰大肌處，先由上向下，再自下而上反復搓10～15次，以腰部發熱為度。②飛燕式鍛煉，每天10次。③退走鍛煉，每天30 min。研究結果顯示治療后觀察組疼痛的緩解與腰椎屈伸活動度均優于對照組。研究表明牽引可增寬椎間隙，降低椎間盤內的壓力，減輕突出物對神經根和周圍血管的壓迫，有利于突出物回納[21]。同時能夠從力學上糾正脊柱的不穩定狀態,促進脊柱正常解剖的恢復,有利于脊柱穩定,控制病情的發展減輕臨床癥狀[22]。配合腰背肌鍛煉可以緩解肌肉痙攣，提高腰部肌力，減輕腰椎后關節負荷，調整紊亂的小關節，維護脊椎生物力學穩定狀態。

3.7 物理治療配合腰背肌鍛煉 黃月喬等[23]將143例腰椎間盤突出癥患者分為觀察組和對照組，對照組予物理治療即微波直接照射患者椎間盤突出部分，每次30 min，中頻電治療每次40 min，穴位刺激治療。觀察組給予物理治療結合康復鍛煉。治療后觀察發現觀察組患者的痊愈率、顯效率、總有效率均高于對照組。物理治療所產生的物理因子能夠較快地消除局部組織的無菌性炎癥，使繼發感覺和運動障礙得到更快的恢復，在提高痛閾的前提下產生鎮痛作用。結合腰背肌鍛煉可以改善腰椎功能，促進腰部力學平衡的恢復，從而提高生存質量[24]。

3.8 綜合療法配合腰背肌鍛煉 王煦[25]將125例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組和對照組，2組均予甘露醇及舒血寧靜滴、電針、腰椎牽引、中藥熏蒸治療，治療組另加康復訓練，急性期平臥硬板床上，行腰背部肌肉等長肌肉收縮訓練,緩解期進行下列康復訓練：①屈膝屈髖，腰臀部抬離床面，保持10 s；②俯臥位兩手置于腰部，上身和兩腿同時后伸抬起，使成弓狀，保持執這一姿勢；③飛燕式。結果顯示治療組總有效率優于對照組。張蘇婉等[8]將183例腰椎間盤突出癥患者分為鍛煉組與對照組，2組均采用臥床休息、腰圍固定、牽引、針刺及紅外線照射等方法治療，鍛煉組在上述治療基礎上增加腰背肌功能鍛煉。1 a后隨訪發現鍛煉組復發率低于對照組。綜合治療結合腰背肌主動功能鍛煉可以加速腰椎周圍軟組織的修復過程，增加腰部的活動能力，使腰椎能更好地抗阻力和抗重力，維持腰椎的穩定性，延緩椎間盤退變的進程，從而預防LDH復發。

4 總結與展望

綜上所述，腰背肌鍛煉具有簡便易行、不良反應少、適應性廣的特點，與各種不同的治療方法聯合使用在腰椎間盤突出癥的治療和防止復發方面使用取得了良好的療效。但目前腰背肌鍛煉的評估往往較為主觀,缺乏客觀的、規范的、系統的康復治療和評估方案。德國Tergumed系統將傳統的被動治療轉變為主動治療[26]，為腰椎間盤突癥患者提供標準化訓練程序，該系統從背伸、前屈、旋轉、側彎4個方面對脊柱進行肌力測定，并根據結果進行相應訓練,增強患者本體感覺和脊柱運動的協調性。同時與生物反饋理論和運動療法相結合,為患者提供科學的指導，逐步提高脊柱的自我調節與修復能力[27]。如何為患者提供數字化、量化的測定，并由此而制定個性化的康復治療方案應成為腰椎間盤突癥治療與預防的研究方向。

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上海市科學技術委員會科研計劃項目(12401904900)；上海市教育委員會預算內科研項目(2012JW56)

陳永強，E-mail:chenyongqiang@medmail.com.cn

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A

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2014-04-10