麥默通微創治療大于2.5cm乳腺腫塊并發癥的防治研究

謝思紅　錢小潔

【摘要】 目的：探討麥默通微創治療大于2.5 cm乳腺腫塊出現并發癥的重點防治措施以進一步提高療效。方法：選取2009年7月-2013年7月行麥默通微創治療的146例大于2.5 cm的乳腺腫塊患者作為研究對象，結合資料研究分析該類患者并發癥發生原因、預防重點、處理方法和護理措施。結果：本組患者出現并發癥有：術中切破皮膚1例，出血1例；術后皮膚瘀斑4例，皮下血腫2例，切口愈合不良2例，乳腺變形2例，均經處理痊愈。結論：麥默通微創治療大于2.5 cm乳腺腫塊并發癥的發生有其特殊性，防治和護理的重點與較小腫塊患者不同，嚴格的預防措施可減少并發生癥的發生，有效的治療和護理可以取得滿意療效。

【關鍵詞】 麥默通； 乳腺微創旋切術； 并發癥； 防治

真空輔助乳腺微創旋切系統（Mammotome，MMT，麥默通），早期主要是用于乳腺可疑病灶的定位活檢[1]，2004年由美國FDA正式批準可以用于影像學發現的可疑病灶的定位活檢及完全切除[2]。與傳統手術相比，該技術具有操作簡便、節約人力、創傷小、恢復快、不留瘢痕等優點，在臨床上應用較為廣泛[3]。由于MMT旋切刀凹槽為2.5 cm，對大于此寬度腫塊進行切割需采取特殊手法且不同程度增加病灶周圍組織的手術損傷，腫塊的大小與并發癥的發生高度相關[4]，防治也具特殊性。分析本科2009年7月-2013年7月行麥默通微創治療的146例大于2.5 cm乳腺腫塊患者，其中12例出現并發癥，均經積極處理取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組146例患者均為女性，年齡18～45歲，平均28.1歲；病程3～30個月，平均7個月；其中單發腫塊103例，多發腫塊43例；腫塊長徑2.5～5.0 cm，中位長徑3.3 cm。所有病例術前凝血功能正常。病理結果：乳腺纖維瘤117例，乳腺增生瘤樣變19例，乳腺囊腫8例，惡性腫瘤2例。

1.2 儀器設備 麥默通微創旋切系統（美國強生公司），真空輔助抽吸旋切裝置采用8 G旋切刀真空抽吸泵、控制器及相關軟件組成。Mindrag M5彩色超聲診斷儀。

1.3 方法 患者取仰臥位，患側肩背部墊高。常規超聲檢查雙側乳腺，明確腫塊部位、大小、數量及血流特征等，并妥善標記。穿刺點一般選擇乳腺外側隱蔽處，常規消毒術野、鋪巾。在B超引導下，對穿刺點至腫塊周圍以20 G套管針針芯將含有0.004%腎上腺素鹽水的0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺點以尖刀切開長約3～5 mm的切口，超聲引導下將8 G旋切刀沿注射麻藥的穿刺針道進針至腫塊下方，使旋切刀凹槽正對腫塊，由于腫塊較大，向上切除腫塊的同時應左右旋轉旋切刀并分別切除腫塊，以防止只切除腫瘤的中心部分，直到再次超聲檢查確定無殘余腫塊后方可退出旋切刀。術畢處理殘腔后，局部壓迫15 min，用輔料覆蓋傷口，妥善加壓包扎。術后將切除腫塊組織全部送病理檢查。

2 結果

本組患者旋切12～45次，平均20.5次，手術時間20～62 min，平均39 min，所有手術均順利完成。術中切破皮膚1例，出血1例；術后皮膚瘀斑4例，創腔皮下血腫2例，切口愈合不良2例，乳腺變形2例，均經治療痊愈。

3 討論

MMT微創治療乳腺腫塊術后主要的并發癥有近、遠期血腫、皮下瘀斑、皮膚損傷、病灶殘留、復發及感染、切口愈合不良、氣胸、乳腺變形等[2]。而大腫塊手術者出現并發癥的幾率相對較大，與腫瘤性質、手術創面增大、腫瘤血管分支變粗、刀口變鈍、手術時間延長等相關[4]。以下重點對乳腺大腫塊患者行MMT微創治療具有特殊性的并發癥的防治與護理進行探討。

3.1 術中出血 術中出血指術中負壓反復抽吸仍有血瘀，或估計出血量>10 mL[5]。多為穿刺或旋切時損傷血管所致。乳腺腫塊較大者腫塊周圍血運較豐富、血管分支較粗，需旋切刀變換不同角度對腫塊進行切割，增加了病灶周圍組織的手術創傷，手術時間延長，從而增加了術中出血的幾率。文獻[5]提示乳腺腫塊的大小、數量與出血正相關，比較差異有統計學意義。術前應行彩超檢查掌握腫塊周圍血流情況，對血流豐富者盡量避免選擇MMT手術；排除凝血功能障礙及經期手術；有長時間服用阿司匹林類藥物者應術前停藥1周以上；做好心理輔導，緩解患者緊張情緒；對合并高血壓患者進行護理干預，消除其心理應激源，確保其在安全的血壓范圍內手術[6]。術中隨時與患者溝通，使患者心理上有安全感，分散注意力，減輕患者的緊張心理，有條件的術中還可以看看電視或聽聽音樂[7]；手術者行較大腫塊旋切時應具有熟練切除較小腫塊的技術基礎，術中旋切刀要在彩超引導下緩慢進針，盡量避開較明顯血管；操作者要十分熟悉腫塊數量、大小、部位、深度及血流特征；多個腫塊依次切除，應注意對先切除的腫塊殘腔壓迫止血，發生出血時如果較少用MMT負壓吸引清除積血即可繼續手術，量較大時要壓迫止血5～10 min，血止后方可繼續手術[8]；出血明顯者可通過注水管注入含0.004%腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液到術區止血后吸出。術畢病灶及針道局部壓迫止血10～15 min，用紗布團填塞后再用彈力繃帶加壓包扎，并口服血凝膠囊。

3.2 皮下血腫 多在術后換藥過程中發現，好發于術后24 h內拆除繃帶者，是MMT手術中最常見的并發癥[9]。皮下血腫產生的原因主要是術后局部壓迫時間不夠、壓迫點不準確、拆除繃帶時間過早或繃帶移位、凝血功能障礙等。MMT乳腺微創手術所使用彈力繃帶壓迫止血的壓力較大，部分患者難以忍受，少數患者甚至自行將彈力繃帶放松或剪掉一部分以減輕壓力，均導致皮下血腫的發生。防治護理措施中首先要使切除腫塊后包扎定位準確，壓力適中，確實可靠，時間足夠；向患者強調壓迫的重要性以取得其配合，要求患者不能擅自解除彈力繃帶，1周內禁飲酒，不服用活血、抗凝藥物及食物[10]，并加強巡視，及時發現皮下血腫及時處理；遵醫囑給予止血藥肌肉注射。文獻[5]顯示術后血腫直徑小于3 cm，僅加壓包扎3～5 d，血腫均在1～3個月自行吸收，其中68.4%患者在1個月內吸收完全，29.3%患者在2個月內吸收完全，2.3%患者3個月內吸收完全。血腫直徑大于3 cm時則需要在超聲引導下用16號粗針進行穿刺抽吸，抽吸后給予彈力繃帶加壓包扎3～5 d。

3.3 病灶殘留與多切 MMT手術與傳統手術相比最大的不足是易發生病灶殘留，特別對于較大腫塊者，這也是患者最關心的問題之一。Plantade等[11]報道乳腺纖維腺瘤MMT微創旋切術后無腫瘤殘留的比例為93.7%。原因有操作者超聲導航水平欠佳；腫塊由于二次置力或對腫物的推擠按壓有可能將腫塊切成2塊甚至更多塊后分次切斷，在此過程中往往可能漏掉一些較小的部分，導致增加腫物殘留的幾率[12]；由于針槽實際長度僅為2.1 cm，如初開展者腫物大小超過2.0 cm，也易發生殘留。預防上首先選擇患者要妥當，初開展者要循序漸進；可引入三維超聲或核磁做術前診斷手段；改進手術操作方法，如采用手助結合超聲導航下扇形推進法旋切和術中殘腔“注水試驗”可達到較好效果[13]。注水試驗是在完成切除后用真空抽吸清除局部積血，并將含0.004%腎上腺素的生理鹽水通過注水管輸送到旋切創面及穿刺腔道進行止血，同時加壓注水后負壓吸引觀察殘腔擴張及回縮消失的狀況，以檢測有無殘留。發現殘留者，再于超聲引導下行旋切至完全切除。實際工作中常會出現切除病灶數量較術前B超更多，即多切，可能與操作者不愿有病灶殘留的思維有關，也與其B超定位能力有關；為避免多切，應常規在術前B超定位，以圖示標明病灶位置、數量、大小等。

3.4 切口愈合不良 乳腺大腫塊行MMT手術發生切口愈合不良的幾率更高，與創面范圍大、易出血、手術時間長、感染相關。部分患者腫瘤與皮膚較接近，刀頭自下而上切除腫瘤時將皮膚吸入刀頭而造成切破皮膚；如術后過早進行患肢劇烈運動或營養物質攝入不足則更易引起。術中預防應嚴格無菌操作，防止皮膚切破，減少手術出血并防止皮下血腫的發生。術后護理措施中首先要保持切口敷料清潔干燥，注意詢問局部皮膚有無紅腫疼痛等，防止感染發生；指導患者適當活動患側上肢，做握拳、屈肘等動作，利于血液循環，防止制動過久[14]；2周內避免開車、拖地、抱小孩、性生活，切口未完全愈合勿沐浴和劇烈運動；1個月內避免提重物，肩關節外旋幅度不宜過大；對于多發腫瘤同時手術者或手術時間較長者預防性使用抗生素，營養不良患者加強營養支持。

3.5 乳腺變形 報道較少，劉金濤等[15]報道163例直徑3～5 cm乳腺較大良性腫物行超聲引導下MMT治療患者中有2例（占1.2%）直徑均4 cm的腫塊術后早期出現腫物處表面皮膚局部凹陷和硬化，2～6個月后乳房外形恢復。對較小乳腺腫塊行MMT治療一般不存在乳腺變形問題，但對于直徑>4 cm以上者術后極有可能出現乳腺變形，主要與手術范圍大、局部缺損嚴重、加壓包扎方法不當等有關。對于較大乳腺腫塊MMT治療后防治乳腺變形的關鍵在術后加壓包扎方法上，筆者采用錐形包扎法，即使用大量紗塊加棉墊將整個乳房錐形墊起保持挺拔狀正常外形，再將健側乳房同樣墊起后再使用彈力繃帶加壓包扎，始終保持乳房前凸狀，防止直接用紗塊自上而下壓迫殘腔，起到良好效果。

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（收稿日期：2013-08-26） （本文編輯：歐麗）