顱內腫瘤立體定向放射治療后再手術影響因素分析——附28例報告

廣東藥學院附屬第一醫院神經外科(510080)王文濤 殷利明 鐘德泉 趙 展 徐偉光

目前立體定向放射外科(SRS)在治療顱內腫瘤中得到廣泛應用，具有創傷小、無手術死亡、無感染等特點，并以其安全性、準確性和有效性得到越來越多的關注［1］，在有些類型的腫瘤中，甚至可以代替顯微外科手術。顱內腫瘤SRS治療后的早期和晚期均有可能出現各種并發癥，嚴重時需行手術干預，本文對我們收治的28例顱內腫瘤SRS治療后再次行外科手術的患者資料進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2014年2月間經SRS治療后再行手術治療的顱內腫瘤患者的病例資料。男20例，女8例。年齡38～74歲，平均58.3歲。

1.2 治療方法 行SRS治療術2～30個月，其中行γ-刀18例，X-刀10例。所有患者SRS和開放手術前均行頭顱MR平掃+增強檢查，術后取標本行病理學確診。

2 結果

2.1 手術前后MR比較 術前頭顱MR和行SRS前MR資料相比較，患者腫瘤或病灶增大23例，內部壞死19例，囊性變3例，周圍水腫或脫髓鞘改變25例，其中，對于同一患者，腫瘤或病灶增大，周圍水腫均較前不同程度加重。病灶周圍新生強化結節6例，腦積水2例。

2.2 術中情況 開放手術在顯微鏡下進行，共接受手術28次，其中行腫瘤或病灶切除23例，去骨瓣減壓18例，囊腫穿刺3例中放置Ommya囊2例，放射性粒子植入1例，分流手術2例。術中測顱內壓均增高，開顱手術見周圍腦組織水腫、軟化、黃變、膠質瘢痕等改變，病變腦組織缺乏彈性，牽拉易損傷，腫瘤或病灶部分質韌，部分變脆，部分軟化壞死，病灶吸除、切除較困難，難以區別病灶為壞死軟化的腫瘤組織、壞死腦組織及膠質瘢痕增生，切除范圍難以界定，常需術中冰凍切片輔助判斷病灶性質。

2.3 術后病理 腦膜瘤9例，惡性膠質瘤6例，肺癌腦轉移瘤9例，垂體瘤3例，聽神經瘤1例。術后病理顯示，多數行SRS治療后的顱內腫瘤的特點為:腫瘤中心細胞凝固性壞死，偶見殘留腫瘤細胞;腫瘤周緣可見較多腫瘤細胞殘留。腫瘤內小血管壁纖維素壞死，管壁增厚狹窄，血栓形成，血管周圍可見淋巴細胞浸潤及出血灶，有3例只見壞死組織及膠質增生瘢痕，未見腫瘤細胞。腫瘤周圍腦組織內可見細胞灶性壞死，膠質細胞腫脹、增生，血管壁透明變性、狹窄、間質水腫及出血灶等病理改變。

3 討論

SRS是顱內腫瘤綜合治療的一種重要措施，隨著設備的改進和技術的進步，其應用范圍越來越廣泛，應用指征有所放寬。因其無需手術且住院時間短，更易為廣大患者所接受。SRS是應用立體定向三維定位方法，將高能量放射線準確匯聚到顱內靶點上，毀損靶點內組織達到治愈顱內腫瘤的目的。近年來研究顯示，SRS治療不僅可造成腫瘤病灶內細胞凝固性壞死和血管的纖維素樣壞死，而且可造成腫瘤周圍腦細胞灶性壞死，膠質腫脹及增生，瘤周血管壁透明變性及狹窄［2］。

SRS治療后早期腫瘤細胞雖大部分變性壞死，但瘤體持續存在，3個月內瘤體無明顯縮小，甚至增大，可能與血管的損傷使壞死組織吸收慢有關。腫瘤局部控制失敗可能與腫瘤體積過大有關［3］，因選取靶點多，腫瘤組織壞死范圍大，炎癥反應重，且腫瘤周圍正常腦組織變性壞死范圍增大，腦水腫加重，早期可引起嚴重的占位效應，并導致中線移位及顱內壓增高，引起頭痛、嘔吐，甚至意識轉差，需要手術切除病灶內減壓，其中大部分患者需要去骨瓣減壓術。本組開顱手術病例均具有腫瘤占位效應強，瘤周水腫均較重，顱內壓均明顯增高，其中有18例因嚴重高顱壓行去骨瓣減壓術。

雖然惡性腫瘤SRS治療后見大片狀急性壞死，但顯微鏡下在壞死組織中心仍可見少量腫瘤細胞，原因可能是這些腫瘤細胞處于射線不敏感期。對于視交叉、腦干及功能區等重要結構附近的腫瘤，需要降低周邊劑量，因而達不到腫瘤的致死劑量［3］，仍殘留較多腫瘤細胞，這些腫瘤細胞是將來腫瘤復發的細胞學基礎。瘤內血管纖維素樣壞死，管壁增厚，狹窄并血栓形成，因而壞死的腫瘤組織吸收慢。惡性腫瘤細胞生長迅速，可在數月內增大。因腫瘤大片壞死釋放炎性介質，腫瘤周圍血管收縮、狹窄，供血減少，導致腫瘤周圍短期內水腫明顯加重。影像學見病灶及水腫所形成的占位效應短期明顯增大，引起嚴重的腦組織移位而被迫手術干預。本組6例惡性膠質瘤和9例肺癌腦轉移瘤均因占位效應明顯及顱內壓增高行病灶切除并去骨瓣減壓治療。

良性顱內腫瘤SRS治療后呈小灶性凝固性壞死，可見較多炎性細胞浸潤及小出血灶，血管壁玻璃樣變，細胞增生，血栓形成，腫瘤中心出現液化、壞死及囊變，囊變過程會導致體積增大，周圍腦水腫加重［4］。放射性腦損傷發生的原因是放射線對神經組織的直接作用，引起神經脫髓鞘變性，使小血管內皮變性，血管閉塞，引起腦水腫。延遲性放射性腦損傷發生高峰時間為1～3年［5］。殘留腫瘤細胞較惡性腫瘤多，但腫瘤細胞生長緩慢，癥狀出現較晚，常因腫瘤復發及延遲性放射性損傷，占位效應明顯，導致神經功能障礙，需要手術切除病灶，解除對周圍組織的壓迫。本組病例中9例為遲發性腦損傷改變，頭顱MR表現為混雜信號結節，不均勻強化，周圍水腫帶明顯，占位效應強，術中病灶呈實性，質地韌，中心有灶性壞死，難以判斷腫瘤復發與膠質增生，術后病理證實部分為腫瘤復發，其中有3例僅為放射性壞死和膠質增生，未見腫瘤細胞。術前頭顱MRI鑒別診斷放射性腦損傷與腫瘤復發較困難，可進一步行磁共振灌注成像(MRP)和磁共振波譜(MRS)，MRP早期強化為腫瘤復發的特征，而放射性壞死的強化則較晚;MRS可測定病變區的化學物質濃度，有助于鑒別腫瘤復發與壞死［6］。

顱內腫瘤經SRS治療后再手術的特點:SRS治療過的顱內腫瘤質地變韌變脆，不同程度的中心壞死軟化，對比未行SRS治療的腫瘤，牽拉腫瘤更容易斷裂，術中腫瘤及增生組織吸引及切除困難。術中難以區別壞死軟化的腫瘤組織、壞死腦組織及膠質瘢痕增生，切除范圍難以界定。另一方面，腫瘤或病灶血供明顯降低，有利于手術切除時的止血，減少出血。因顱內壓力增高，局部脹滿，術野暴露困難，并且瘤周腦組織發生軟化、黃變，白質質地改變，牽拉水腫的腦組織牽拉時易受損傷，瘤周水腫的腦組織內血管狹窄，對牽拉和手術刺激耐受力差，容易繼發缺血軟化壞死甚至腦梗死。考慮到手術后放射性腦損傷持續存在多年，因此，在不影響功能的前提下，可吸除部分黃變、軟化的瘤周組織內減壓，減輕術后反應。部分SRS治療后腫瘤壞死組織吸收后囊性變，囊液增多后可引起占位效應增大。本組2例囊性病變行穿刺置管術，頭皮下放置Ommya囊，經此可反復抽吸囊液，并向囊內注入化療藥物局部化療。1例囊性病變穿刺并植入放射性粒子局部放療，延緩腫瘤的復發，減少囊液的分泌。中線附近的腦腫瘤SRS治療后因占位效應增加可引起腦脊液循環梗阻，導致腦積水，如果腫瘤占位效應不大，單獨行腦室-腹腔分流術，可明顯緩解癥狀。本組2例行腦室-腹腔分流術。SRS治療后因延遲性放射性腦病需長期使用激素治療，導致抗感染能力下降，手術后發生肺部及切口感染幾率增加。

SRS是治療顱內腫瘤的一種廣泛使用的方法，但可引起各種上述改變，因此應嚴格掌握其適應證，結合病變的大小、性質、部位及患者的全身情況綜合考慮。＞3cm的腫瘤、良性腫瘤及估計手術治療獲益較大的病例應首先行手術治療，可獲取病理，減少腫瘤體積，甚至完全切除腫瘤，殘余較小的腫瘤組織可進一步SRS治療，腫瘤體積縮小后可減輕SRS治療后放射性腦損傷的程度。總結本組SRS治療后再手術的患者病例特點及治療效果，筆者認為，顱內腫瘤治療應制定以手術治療為主的個體化的綜合治療方案才能達到最佳的治療效果。

［1］楊建波.腦膠質瘤的伽瑪刀治療進展［J］.四川醫學，2013，34(4):594

［2］劉阿力，王軍梅，李桂林，等.伽瑪刀治療后腦膜瘤再手術原因及病理學分析［J］.中華神經外科雜志，2013，29(5):435

［3］張國榮，王宏偉，祁藝.伽瑪刀治療肺癌腦轉移瘤的療效及臨床分析［J］.臨床神經外科雜志，2012，9(3):167

［4］梁恩順，佘永傳.伽瑪刀治療聽神經瘤229例療效分析［J］.臨床神經外科雜志，2012，9(3):164

［5］吳開福，徐培珅，吳運，等.6例膠質瘤術后放射性腦病誤診為膠質瘤復發的臨床分析［J］.中國微創外科雜志，2012，12(2):136

［6］白雪冬，孫夕林，王丹.對膠質瘤術后復發及放射性腦損傷鑒別診斷的影像學研究進展［J］.國際醫學放射學雜志，2013，36(3):226