上氣道咳嗽綜合征中醫診治概述

黃 萍，黃鳳蝶，李 磊，沈其霖

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.綿陽中醫醫院，四川 綿陽 621000)

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上氣道咳嗽綜合征中醫診治概述

黃 萍1，黃鳳蝶1，李 磊1，沈其霖2

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.綿陽中醫醫院，四川 綿陽 621000)

總結歷代醫家對上氣道咳嗽綜合征病因病機及治法的相關論述，加強對上氣道咳嗽綜合征的深入理解。業師沈其霖臨床善于應用久嗽湯加味治療上氣道咳嗽綜合征患者，收效顯著，現予以總結，以饗同道。

上氣道咳嗽綜合征；久嗽湯；中醫；病因病機；治療方藥

上氣道咳嗽綜合征(UACS)是引發咳嗽的各種鼻咽喉疾病的總稱，既往稱之為鼻后滴流綜合征(PNDS)，是慢性咳嗽的常見病因，大約占慢性咳嗽病因的18%[1]。UACS多伴有咳痰，以日間為主，常伴有鼻后滴流感、清喉、喉癢、鼻塞、流涕等，有時則以聲音嘶啞為主訴。典型患者可見咽部黏膜鵝卵石樣觀，咽后黏液附著。變應性鼻炎與鼻竇炎是UACS的基礎疾病。

1 病因病機探析

1.1 古代醫家觀點

祖國醫學中沒有上氣道咳嗽綜合征的對應病名，但根據其臨床特點：咳嗽、咳痰、鼻塞、鼻癢、咽癢等癥狀，以及中醫“異病同治”的思想，多參照中醫“咳嗽”“久咳”“喉痹”等進行辨證論治。《素問·宣明五氣篇》中曰“五氣所病……肺為咳”，《醫學三字經·咳嗽》中曰“肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”。《景岳全書·雜證謨》中記載“咳證雖多，無非肺病”之說，說明咳嗽的主要病變臟腑在肺。《素問·咳嗽論》強調“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。《素問·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，指出咳嗽的主要病變在肺，同時涉及五臟六腑，強調臟腑功能失調，影響到肺均可致久咳。《河間六書·咳嗽論》中有“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳”之說。《醫門匯補·咳嗽》中曰：“肺居至高，主持諸氣，體之至清至輕者也;外因六淫，內因七情，肺金受傷，咳嗽之病從茲作矣”。因此，張景岳曰“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內傷，而盡之矣”。

《醫學心悟》說：“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”。說明鼻病及咽部病變日久不愈，邪郁于內，致使肺氣宣降失常，則咳嗽反復發作，遷延難愈。

鼻咽為肺之門戶，是風、寒、熱、燥等邪氣侵襲之所，外邪從口鼻侵入，鼻竅不通，肺津不布，留著成痰，痰滯咽喉，則易于引發咳嗽。喉為肺胃之門戶，是呼吸之氣的必經之路。《靈樞·憂患無言篇》中描述：“咽喉者，水谷之道也，喉嚨者，氣之所以上下者也”。《重樓玉鑰》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”。《類證治裁》曰“喉以納氣而通于天，咽以納食而通于地……，唯其為心肺肝腎呼吸之門，飲食聲音吐納之道”，即指出本病雖為局部病變，但與全身臟腑均有聯系。祖國醫學認為癢多來自于風，而癢是慢性咳嗽咽部疾患的主要特點，《素問·風論》言：“風者，百病之長也”。《傷風難治論傷》曰：“風由皮毛以入于肺，肺為嬌臟，太寒則風氣凝而不出”，而《外科正宗》認為“癢自風來，止癢必先疏風”。因咽喉為肺氣之道，主氣息出入，風邪若影響肺的宣肅功能，加之風邪善行而數變，則咳嗽陣作、嗆咳。

綜上所述，歷代醫家對咳嗽、久咳、喉痹病因病機的論述可分為兩個方面：一為新病者多由風、寒、燥、火等外邪侵襲所致；二為久病者多因臟腑功能失調，多見于肺脾氣虛型患者。該病多為鼻咽部同病，其病因病機為臟腑功能失調，氣機升降失職，衛外不固，風邪乘虛而入，或風寒化熱，邪熱熏蒸，灼津為痰、為涕、痰濁壅遏，清竅不利，肺氣不宣而為咳。

1.2 現代學者見解

周仲瑛[2]認為氣火、肺燥兩類咳嗽與咽源性咳嗽有相關性。慢性咽炎患者每在清晨及夜間咳嗽較劇，氣候干燥時加重，常有喉癢、干燥、聲啞等癥，與氣火咳嗽的咽喉痰滯難咯，痰豁量少，或凝如絮條及陰虛肺燥咳嗽的干咳、黃昏及夜晚較劇，痰少薄白，咽燥，聲啞等辨證基本相同。

何勝恬[3]認為肺開竅于鼻，乃氣體出入之門戶，下連于喉，直貫于肺，外邪侵襲首先襲之上竅，鼻塞不通氣也，肺氣郁閉宣降失常，發為咳。

溫振英教授[4]認為該病患者在中醫辨證中屬于陰虛體質。陰虛肺燥、風邪內伏是其內在病理基礎。正如《外臺秘要》所言：“鼻為肺竅，乃氣體出入之門戶，下連于喉，直貫于肺，肺臟為風冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞，而為鼻齆。”則出現鼻塞、噴嚏、流涕、咳嗽等癥”。

王新華[5]認為該病的病位在喉、咽相連之處，鼻居頭面中央，為陽中之陽，是清陽交會之處，易為風邪所傷，風邪為主要致病因素。鼻病是主要兼癥，為咳嗽復發的禍根。而以咽癢為主要起病癥狀的慢性咳嗽常起于外感之后，鼻竅不通，咽喉不利，余邪未清，因病情日久，邪易化熱生痰，痰熱不清則咳嗽日久不愈。

史鎖芳[6]認為慢性咳嗽的病機多為風邪伏肺，易于燥化，辨竅道涉鼻和咽，有兼風寒風燥之異。臨床圍繞慢性咳嗽多干咳、久咳、咽癢等特點，緊緊抓住“風邪犯肺”的致病特性，以風邪伏肺、肺氣上逆為基本病機進行辨證治療，認為臨床多見風痰燥化癥。

嚴道南[7]認為鼻為肺之竅，咽喉為肺之門戶，內與肺、脾、肝、腎密切相關，指出本病外因首為風寒、風熱之外邪侵襲，內因或久病則脾虛痰盛，痰熱上泛，肝火上擾，腎氣失納，導致機體氣機失暢，肺氣失宣，則內外通病。

洪廣祥[8]認為慢性咳嗽以風寒侵襲鼻、肺、肌表為主要外因，以肝肺胃三者氣機失和為主要內在病機。內外合邪，互為因果，造成咳嗽遷延難愈，反復發作。其還認為“癢者為風”，風有內外之別，外風者為六淫之風，內風者為肝氣陽偏旺化火動風，風淫上擾咽喉所致。氣、風、火、痰四者互相搏結，相因為病。

楚建業[9]認為外邪從鼻而入，侵及咽喉，則出現咽癢，咽喉充血，濾泡增生，影響痰涎排出，以致倒流，遷延日久。鼻、咽部炎癥刺激肺絡，肺失宣肅則咳嗽、咳痰。

2 治法方藥擷萃

史鎖芳[10]認為該病病機多屬風邪侵襲，鼻竅不利，風痰擾喉，肺氣失宣，治當祛風通竅、宣肺利咽，突出“風邪致咳”“喜潤惡燥”的病機特點，兼顧“鼻為肺竅”。其善用祛風達邪、宣肺通竅方(麻黃、杏仁、生甘草、蟬衣、桔梗、前胡、紫菀、瓜萎皮、枇杷葉、辛夷等)為基本方加減治療該病。陳四文等[11]認為該病多病程遷延，鼻部疾病日久及咽、肺，久咳傷氣，臨床常自覺鼻部有分泌物滴入咽喉，咽部異物感，時時清嗓，頻繁咳嗽。自擬益氣清鼻散由黃芪、白術、桔梗、黨參、防風、蒼耳子、辛夷、白芷等組成，臨證加減，療效滿意。何勝恬[12]認為“風為百病之長”，外襲犯肺，肺失宣發，肺氣上逆則為咳，其治療以疏風清熱為主。溫振英[13]教授治療該病以祛風養陰通竅法為治療總則。肺熱壅盛，客于鼻竅，見鼻涕咳痰黃稠者，配以清熱通竅法；病程日久，痰瘀互結，臨床兼有鼻息肉、腺樣體肥大而鼻塞明顯者配以化瘀通竅法。祛風養陰通竅法的基本方為：防風10g、蒺藜9g、烏頭10g、五味子10g、訶子6g、黃精15g、百合15g、石菖蒲6g、益智仁10g。臨證加減，取得良好療效。

姚黎等[14]觀察到大部分慢性咽喉炎患者發病多與過敏、空氣污染、病毒感染以及體質下降等因素有關，認為“風”“燥”是造成該病的主要病因，臨床運用祛風止嗽散治療喉源性咳嗽100例，總有效率達92%。

楚建業[15]認為治療該病應當重宣肺化痰、祛風開竅。只有減輕鼻黏膜充血腫脹，改善鼻腔的通氣引流，解除鼻塞，減少膿性分泌物，恢復鼻腔及鼻竇的生理功能，才能從根本上解除鼻腔阻塞和膿性分泌物刺激，達到根除咳嗽的目的。

李光[16]認為該病病程日久，加之長期反復發作，導致肺氣耗散，肺氣虧虛。 其病位在肺與鼻竅，而正虛邪實，虛實夾雜；肺氣虧虛，宣降失司為該病主要病機，治宜溫補肺氣，宣肺止咳。

導師沈其霖認為該病的主要病變臟腑在肺，與鼻咽喉密切相關，是引發慢性咳嗽的主要病因之一，其臨床表現以咳嗽，咽癢，鼻后滴流感，痰少或無痰為主。沈師認為該病大都因外感六淫、肺失宣肅、失治誤治、余邪戀肺所致；或由素體虧虛、飲食不當、過于寒涼等引發，最終導致肺氣上逆，咳嗽不休。外邪犯肺，以風、寒、熱、燥最為多見，肺失宣肅，水津不布，則為飲為痰，郁滯氣道，則咳嗽遷延不愈。沈師認為肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚。其認為肺病多夾瘀，在治療上氣道咳嗽綜合征時，常從肺論治，兼顧鼻咽喉部。其認為活血化瘀藥物可改善肺部血液循環，促進血液進行氣體交換，從而恢復肺的宣發肅降功能。因此，在治療咳嗽時，常在辨證施治的基礎上，加用活血化瘀之品。臨床常用自擬方“久嗽湯”加味治療，以宣肺散邪、降氣止咳、利咽化痰為原則，具體方藥為：麻黃6g、苦杏仁15g、紫菀15g、款冬花 15g、百部15g、白前 15g、牛蒡子15g、蟬蛻10g、五味子10g、黃芩30g、生姜10g、甘草6g。臨床可根據患者的具體病情加減治療：如寒邪盛者，去黃芩，加桂枝；若熱甚痰色黃，去生姜，加魚腥草、天竺黃；汗多者易麻黃為麻黃根，加冬桑葉、浮小麥；咽痛甚，去麻黃、生姜，加桔梗、木蝴蝶；痰多清稀背冷者，去黃芩，易生姜為干姜，加半夏、茯苓、細辛；久咳傷陰者，加麥冬、沙參；濕痰重黏滯咳咯不暢者，加制天南星、陳皮；胸悶、氣緊、痰多色黃者加瓜蔞皮、枳殼；兼血瘀證者，實則常選桃仁、川赤芍；虛則常選丹參、雞血藤；兼胸部脹悶疼痛者，選加香附、郁金；血瘀痰滯者，加紅花、澤蘭。水煎取汁，每服150mL，1日 3 次，服藥期間忌食生冷、油膩及刺激性食物。

本方中麻黃為肺經專藥，宣肺散寒，使肺氣宣而風寒去，麻黃用量不宜過大，以免耗散肺氣；苦杏仁肅降肺氣而止咳，一宣一降，調暢肺之氣機；款冬花、紫菀潤肺下氣，化痰止咳；百部長于潤肺止咳，白前善于降氣祛痰，一潤一降，相須相輔，寓潤肺于化痰之中，潤肺又不礙除痰之功；牛蒡子、蟬蛻均有疏散風熱、清利咽喉之功效，且前者宣肺祛痰，后者解痙平喘；因咳嗽日久，肺氣耗散不收，故用五味子補益肺氣、斂痰止咳；因久咳之人外邪易郁久化熱，故用黃芩清上焦邪熱，且防麻、姜溫散太過；黃芩伍苦杏仁、牛蒡子、蟬蛻則有加強祛痰、清利咽喉之功效；生姜發散風寒，溫肺止咳；甘草調和諸藥。諸藥合用共奏清咽潤肺之功效，治療上氣道咳嗽綜合征每獲奇效。

[1] 鐘南山,劉友寧. 呼吸病學[M]. 第2版.北京:人民衛生出版社,2012.

[2] 周仲瑛.咳嗽辨治要點[J].江蘇中醫藥,2008,40(7):5-7.

[3] 何勝恬.祛風通竅湯治療鼻后滴漏型慢性咳嗽112例[J].浙江中醫雜志,2007,42(7):410.

[4] 溫振英.溫振英論整體醫療與辨證[M].北京:人民軍醫出版社,2001.

[5] 王新華.喉源性咳嗽證治八法[J].江蘇中醫,2002,21(7):35.

[6] 史鎖芳.慢性咳嗽的證治思路[J].江蘇中醫藥,2008,40(7):11-12.

[7] 張世中.嚴道南教授治療鼻后滴漏綜合征經驗小結[J].中醫耳鼻喉科學研究雜志,2008,21(5):9-10.

[8] 余建偉,洪廣祥.“肺鼻同治”治療思路探討[J].中醫藥通報,2007,6(4):33-34.

[9] 楚建業.祛風開竅方治療小兒上氣道咳嗽綜合征29例[J].湖南中醫雜志,2012,28(2):67-68.

[10] 史鎖芳.慢性咳嗽的證治思路[J].江蘇中醫藥,2008,40(7):11-12.

[11] 陳四文,高樹彬.益氣清鼻散治療鼻源性咳嗽40例[J].南京中醫藥大學學報,2008,3(24):163-164.

[12] 何勝恬.祛風通竅湯治療鼻后滴漏型慢性咳嗽11例[J].浙江中醫雜志,2007,42(7):410.

[13] 王霞.祛風養陰通竅法治療兒童上氣道咳嗽綜合征體會[J].中國中醫藥信息雜志,2013, 20(3):97.

[14] 姚黎,姚衛東.祛風止嗽散治療喉源性咳嗽100例[J].遼寧中醫學院學報,2005,7(5):464.

[15] 楚建業.祛風開竅方治療小兒上氣道咳嗽綜合征29例[J].湖南中醫雜志,2012,28(2):67-68.

[16] 李光.溫肺止流丹加味治療上氣道咳嗽綜合征40例[J].河南中醫,2011,31(1):56-58.

(責任編輯：尹晨茹)

2014-04-22

黃萍(1988-)，女，成都中醫藥大學碩士研究生，研究方向為溫病肺系疾病。

R256.11

A

1673-2197(2014)16-0035-02