1例發熱查因患者藥學監護研究

黃李燾

(河池市第三人民醫院 藥劑科，廣西 河池 547000)

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1例發熱查因患者藥學監護研究

黃李燾

(河池市第三人民醫院 藥劑科，廣西 河池 547000)

目的：分析1例發熱査因患者實施藥學監護的過程，探討藥師在其臨床治療中發揮的作用。方法：針對具體病例，協助醫師制定有效的治療方案，為患者建立藥歷，提出合理的藥學監護措施及健康教育計劃。結果：藥師為患者實施藥學監護可提高其治療依從性，提高藥物治療水平，提高患者用藥的安全性及有效性，改善其生活質量。結論：藥師參與臨床藥物治療可使用藥更加規范合理，值得推廣應用。

發熱查因；藥師；藥學監護

不明原因發熱(FUO)是指發熱時間持續3周以上，體溫數次超過38.3℃，經至少1周完整的病史詢問、體檢和常規實驗室檢查不能確診的疾病。因其病因不明，需要排除的疾病多，可能需要使用較多的藥物，故藥師可運用專業知識參與治療，針對患者具體病情提出合理的藥學監護措施，有助于控制和治療患者病癥。

1 病例摘要

男，69歲，身高159cm，體重70kg。患者有高血壓、冠心病(心律失常)史，一直服用厄貝沙坦、阿司匹林、美托洛爾(間斷)治療，血壓控制尚可。因咳嗽、咳痰、發熱、胸悶、氣緊2周于1月13日入院。

體格檢查：T：37.3℃，P：98次/min，R：21次/min，BP：146/67mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕羅音。

入院診斷：①肺炎；②冠心病：心功能Ⅲ級；③原發性高血壓3級：極高危。

治療過程：入院后完善三大常規、肝腎功能、電解質、風濕、免疫功能、心電圖、 胸腹部 CT，心臟、腹部、泌尿系彩超，腰椎MRI、肥達氏反應、PPD、痰及多次血培養+藥敏等各項檢查。根據病情變化：①先后給予左氧氟沙星、頭孢他啶、莫西沙星、慶大霉素抗感染；②硫普羅寧、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿護肝；③丹參擴張血管、活血化瘀，門冬氨酸鉀鎂營養心肌；④補充維生素C、電解質；⑤繼續給予厄貝沙坦降壓，小劑量阿司匹林抗血小板聚集。經過24天的治療，患者仍有低熱現象，肝功能損害恢復不明顯，建議到上級醫院診治。

出院診斷：①發熱查因：肺炎或結核；②冠心病 ：功能Ⅲ級；③原發性高血壓3級：極高危；④肝功能異常。

2 建立藥歷及治療過程中的藥學監護

藥歷是藥師在為患者提供藥學服務的過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，綜合、分析、整理、歸納而成的完整的技術檔案，是為患者進行個體化藥物治療的重要依據，是開展藥學服務的必備資料。該病人為老年患者，有基礎病，同時采用多種藥物治療。藥師監護的重點是各種藥物間的相互作用、引發的各種反應以及患者住院期間的心理狀態，指導患者合理用藥，減少藥物不良反應發生率。

2.1 藥歷分析

2.1.1 抗菌藥使用 患者咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量濕羅音，血常規基本正常，CRP：12mg/L，ESR：21mm/h，CT示雙側后胸膜略增厚，支持肺炎診斷，故經驗選用左氧氟沙星抗感染，入院前患者曾于門診治療(口服左氧氟沙星7天+阿奇霉素3天)，之后體溫恢復正常，但癥狀改善不明顯，體溫仍有波動，Tmax：38.8℃，因此3天后加用頭孢他啶(藥師建議聯用阿奇霉素，其為大環內酯類抗生素，對革蘭陽性菌具有較強的抗菌作用 ，具有穿透生物膜的能力，增強對生物膜內細菌的清除作用[1]，兩者聯合使用有協同作用，但被拒絕)。使用二聯抗菌藥后，病情仍未好轉，每日仍發熱，Tmax：39.1℃，故第7日停用頭孢他啶。第8日血培養出結果(右手陰性，左手示表皮葡萄球菌感染，對萬古霉素、慶大霉素、莫西沙星、利福平、氯霉素、米諾環素敏感)。使用萬古霉素時需要監測血藥濃度才能更好地發揮療效，我院還未開展此項目，因此萬古霉素非首選；同時左、右手的培養結果不一致，肺炎亦不能排除，而患者肝功能恢復不明顯，利福平與氯霉素都不宜考慮，因此當日只能改用莫西沙星+慶大霉素抗感染。按此用藥2周，患者自覺病情好轉，不適癥狀減少，發燒改為低熱。

2.1.2 護肝藥選擇 先采用硫普羅寧護肝，但療效不佳，經專科會診后改為靜滴還原型谷胱甘肽+多烯磷脂酰膽堿，口服水飛薊賓。多烯磷脂酰膽堿為肝細胞膜穩定劑，其注射液嚴禁用電解質溶液(生理氯化鈉溶液、林格氏液)稀釋，故選用葡萄糖溶液稀釋，改藥后患者轉氨酶有所降低。

2.1.3 冠心病、高血壓用藥 予以患者丹參擴張血管、活血化瘀，門冬氨酸鉀鎂、氯化鉀營養心肌，厄貝沙坦降壓。患者有胸悶、氣緊癥狀，有多年冠心病、心律失常史，使用上述藥物靜脈注射時應注意緩慢靜滴。尤其是中藥丹參，首次使用時應觀察是否有過敏等不良反應，如有不適，應立即停用。

2.1.4 補充維生素C 維生素C可增強機體對傳染病的抵抗力，促進抗體形成，增強白細胞吞噬功能，與抗菌藥合用可縮減其用量和療程，減輕不良反應發生，預防和治療病毒性呼吸道感染，使病程縮短，故常用于急慢性傳染病、結核病的輔助治療[2]。

患者先后按經驗及血培養藥敏結果使用抗菌藥后，仍有反復低熱，醫師發現其以午后發熱為主，常規抗感染也不能恢復正常體溫，曾考慮診斷性抗結核治療。藥師認為老年患者納差，痰中無抗酸桿菌，肝功能損害，PPD試驗呈陰性，結核病灶不明，不應輕易使用抗結核藥，應到上級醫院進一步檢查后再確定相關診療方案，該建議被采納。

定期嚴密監測患者肝、腎功能等相關指標，靜滴慶大霉素2周時復查發現患者腎功能損害，立即停用。因患者肝功能異常，退熱不宜使用口服藥物，尤其是有肝毒性的藥物，如對乙酰氨基酚等，而應給予肌注復方氨林巴比妥注射液+物理降溫。

2.2 藥學監護

患者靜滴多種抗菌藥，其對于滴注時間的要求不盡相同，其中左氧氟沙星(至少60min/次)、莫西沙星(90min/次)、慶大霉素(30～60min/次)；老年患者使用頭孢他啶時的清除率有所降低，故將常用量2g/次，q12h改為1g/次，q8h[3]。另外慶大霉素有耳毒性，會導致聽力減退、耳鳴或耳部飽脹感，應經常詢問病人是否出現上述癥狀，以便及時停藥。

3 出院帶藥與健康教育

患者出院帶藥包括厄貝沙坦片(降壓)、阿司匹林片(抗血小板聚集)、水飛薊賓膠囊(護肝)。因患者轉為低熱，告知其不需口服退燒藥，應多飲水，食用高熱、高蛋白的食物加強營養，避免飲酒、吸煙等。保持樂觀的情緒及良好的心態，注意休息，適當運動，減輕對疾病的過于關注。應及時到上級醫院診治，利于疾病痊愈。

4 結語

通過總結分析1例老年發熱査因患者整個治療過程中的藥學服務(該病人住院期間的用藥均未出現與藥物相關的不良反應), 說明藥師參與臨床治療能及時發現治療過程中與藥物相關的問題并向臨床醫師提出解決建議，為患者實施藥學監護，可促進藥物的合理使用。同時藥師通過參與臨床，成為醫療團隊的一員，可使其發揮自身的藥學知識優勢，使患者得到更好的醫治。

但當診斷或病因不明時，藥師所發揮的作用亦會降低。同時，由于實際條件限制，醫師可接納亦可拒絕藥師的建議。因而需要進行頂層設計，從法律、法規層面對藥師，尤其是臨床藥師在醫療過程中的地位予以規定，才能使其放開手腳，充分發揮自身優勢，更好地融入醫療團隊當中，亦可以有效避免醫療糾紛與事故(該患者后經上級醫院確診為間質性肺炎)。

[1] 魯瓊,原海燕.β-內酰胺類和大環內酯類抗生素聯合應用的合理性探討[J].中南藥學,2012,10(9):716-718.

[2] 李俊.臨床藥理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2008:471-472.

[3] 中國國家處方集編委會.中國國家處方集：化學藥品與生物制品卷[M].北京:人民軍醫出版社,2010:442-443.

(責任編輯：尹晨茹)

2014-04-16

黃李燾(1978-)，男，廣西河池市第三人民醫院主管藥師，研究方向為臨床藥學。

R563.1

A

1673-2197(2014)16-0119-02