雙相情感障礙認知功能的研究進展

姚玲玲

廣西蒙山縣第二人民醫院精神病科 546700

雙相情感障礙（Bipolar affective disorder，BPD）是一種常見的反復發作、致殘率極高的終生性精神疾病，常發生于兒童晚期或青春早期。其患病率1.2%～2.4%，占心境障礙人群的20%～50%，具有高復發率、高致殘率、低診斷率和低治療率的特點［1］。認知功能損害是BPD的重要特征之一。筆者就近年來BPD認知功能相關進展作一綜述。

1 認知功能的定義

認知功能指人腦處理信息的能力，是通過分辨、整合信息并加工處理后形成解決問題的綜合能力，包括感知、工作記憶、邏輯推理與思維等方面。認知功能包括記憶、運算、空間定向、時間、語言理解和表達能力等方面認知域組成。臨床精神病學上的認知功能重點在于處理信息的過程及其與腦功能結構間的關系。認知功能障礙指各種原因引起的認知功能損害。BPD患者存在認知功能障礙，但與精神分裂癥認知功能障礙不同，BPD患者認知功能障礙以執行、記憶和注意等方面功能缺陷為主，而精神分裂癥患者則是全面的功能下降。

2 BPD認知功能障礙的發生機制

BPD患者的功能性和結構性腦影像學研究顯示，其大腦額葉、海馬和基底核存在病變，這些病變與其認知功能障礙的發生密切相關。由于存在這些病變即使部分BPD患者處于緩解期也使其認知功能無法與正常狀態接近或一致。有研究［2］證實，BPD患者前額葉皮質區（PFC區）及中線小腦體積減少，而紋狀體、杏仁核體積擴大。BPD患者側腦室及第3腦室擴大及白質增高均得到普遍認同。有研究［3］指出，情感發作次數的增加與腦室擴大及PFC和小腦蚓部灰質的減少有關，表明BPD患者由于疾病的原因導致了腦結構的異常改變。另一研究［4］則提出相反的結論，由于首次發病的青少年BPD患者前額葉存在組織病理及皮質機構的改變，故認為這些改變可能是導致BPD發病的重要機制之一。部分有關功能影像學研究結果表明，BPD患者在間歇期或發作期的PFC和皮下均可見功能異常。當患者在進行工作記憶時，前額葉、顳葉、丘腦、基底核和后頂葉皮質活動明顯增加。BPD患者間歇期執行注意任務時，其腹側前額葉區及腦邊緣系統活動顯著增強。在執行完決策時，雙相躁狂患者背側前扣帶回皮質活動增強，前扣帶回皮質活動與躁狂癥狀的嚴重度密切相關。

總而言之，BPD患者的腦結構和功能均存在異常，這可能是引起其工作記憶、注意、執行等方面認知功能障礙的重要機制。

3 BPD認知功能障礙的影響因素

3.1 疾病相關因素 BPD在臨床上分為雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型等亞型。不同亞型的臨床特征、病程和嚴重程度不盡相同，其對認知功能的影響也不同。一項有關BPD患者認知功能的回顧性研究發現，年齡較大、發作頻率高、病程長、合并有精神癥狀的BPD患者認知功能障礙較嚴重［5］。但也有不同的觀點。Emily等［6］研究認為，狂躁或混合狀態下情感發作的次數與認知功能障礙相關性不明顯，而雙相抑郁下發作頻率與認知功能障礙嚴重度密切相關。

3.2 藥物因素 大量的研究表明，抗精神藥物會影響腦神經認知功能，而認知功能障礙是BPD的特征性標志。有學者［7］研究鋰鹽對患者認知功能的影響發現，長期服用鋰鹽治療的患者在執行注意、短期記憶和精神運動速度方面存在較明顯障礙。近年來，有學者對鋰鹽、拉莫三嗪、托吡酯、奧卡西平、丙戊酸鹽和卡馬西平6種藥物治療BPD患者后，其認知功能的改變情況，結果顯示，這些藥均可對患者記憶、加工信息、注意執行、精神運動速度等方面產生不同程度的影響。其影響作用由大至小依次為拉莫三嗪、奧卡西平、鋰鹽、丙戊酸鹽、托吡酯和卡馬西平。

據報道，第1代抗精神藥（如）會引起或加重認知功能障礙，但第2代抗精神藥（如氯氮平、奧氮平等）可改善認知功能［8］。但這些結論大部分來源于對精神分裂癥的研究，而很少有第2代抗精神病藥對BPD認知功能影響的報道。

4 BPD的認知功能障礙

4.1 急性期BPD認知功能障礙 急性期BPD認知功能障礙與臨床癥狀嚴重度呈正相關，嚴重者可發展為癡呆。Olga等［9］報道BPD患者存在執行、言語流暢性及記憶等方面的障礙。大量研究證實，BPD認知功能障礙程度較抑郁癥嚴重。徐曄等［10］對BPD患者和抑郁癥患者的學習和情景記憶的能力進行比較發現，前者明顯低于后者。但向東等［11］認為，言語學習及記憶能力的降低是BPD認知功能損害的重要標志，因此可通過言語學習及記憶得分的差別以區分正常人、抑郁癥和BPD。

有研究對BPD和精神分裂癥患者的認知功能障礙進行比較發現，前者程度較輕。Hader等［12］報道，BPD患者的即時言語記憶、注意力、視覺空間能力等方面認知功能評分明顯低于正常人，但高于精神分裂癥患者，因此，認為BPD與精神分裂癥患者均存在認知功能障礙，但BPD的嚴重程度較精神分裂癥要輕。但陳曉東等［13］報道，雙相躁狂患者的工作記憶的損害程度與急性期和亞急性期精神分裂癥相同。BPD各亞型間的認知功能障礙特征不盡相同。Ross等［14］對雙相抑郁、雙相躁狂及單相抑郁患者的注意選擇和反應速度進行評估發現，雙相躁狂評分最高，雙相抑郁次之，單相抑郁最低。

但無論國外還是國內的研究結果都無共同的認知功能障礙特征可涵蓋所有BPD患者，且大多數結論不盡相同，甚至截然相反，這可能與患者群體和認知功能評估工具、診斷標準和臨床特征等不同有關。

4.2 BPD間歇期認知功能障礙 在BPD的急性期存在認知功能障礙較為常見，部分障礙特征被認為是BPD認知功能障礙的標準。以往認為BPD間歇期（即無癥狀期）認知功能是正常的。但目前普遍認為BPD間歇期也存在認知功能障礙，只是嚴重度較精神分裂癥患者輕，而執行功能障礙表現最明顯。卞清濤等［15］研究認為，精神分裂癥患者的認知功能障礙程度最嚴重，而BPD患者僅在言語記憶和執行方面障礙較明顯。June等［16］報道BPD患者間歇期存在執行和信息處理速度方面障礙，其中執行障礙是BPD始終存在的認知功能問題，信息處理速度減慢與患者適應能力降低有關。總而言之，BPD患者在間歇期存在言語學習和記憶、注意和執行等方面的缺陷，而執行障礙是所有研究較一致的結果。BPD患者間歇期持續存在認知功能障礙，但認知功能障礙的嚴重度及范圍各研究結果并不一致，這可能與神經心理學評估工具和間歇期定義不同有關。由于多種因素的影響，對間歇期BPD患者認知功能障礙的研究被建議從高危人群開始，從而進一步認識BPD患者出現情感癥狀前的認知功能狀況。

4.3 BPD緩解期認知功能障礙 目前很少有研究明確定義BPD緩解期。而有關緩解期的定義一般是臨床癥狀消失≥6個月；漢密頓抑郁量表（HAMD）評分≤7分，貝克－拉范森躁狂量表（BRMS）評分≤5分。但也有部分研究認為臨床癥狀消失超過3個月；蒙哥馬利抑郁量表（Madrs）≤6分或楊氏躁狂量表（Young）≤5分。Prasad等［17］對臨床癥狀消失≥3個月的BPD患者進行認知功能評估發現，BPD患者在執行和抑制方面明顯比正常人差，并認為執行障礙可作為BPD患者認知功能障礙的特征標志。BPD患者緩解期的認知功能障礙較急性期有所緩解，但仍然持續存在。Thilo等［18］報道，單相抑郁、雙相抑郁和雙相躁狂患者經治療8周后發現，3組患者認知功能障礙均比治療前改善，但仍存在一定程度的認知缺陷，特別是執行缺陷，而雙相躁狂患者存在的認知功能障礙最嚴重，雙相抑郁認知功能略優于單相抑郁但并無統計學意義（P＞0.05）。因此認為，疾病的狀態直接影響著情感障礙患者認知功能障礙，即使雙相躁狂患者處于緩解期，其認知功能障礙仍持續存在。Jess等［19］報道，BPD患者緩解期執行功能明顯低于正常組，但注意力和工作記憶與正常人接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。

總之，BPD患者的認知功能障礙與腦結構和功能異常均存在相關性，受疾病、年齡和藥物因素影響較明顯，無論是在急性期還是在間歇期，均有不同程度的認知功能障礙，且可持續存在。因此，治療的目標應該包括臨床癥狀的消除和患者認知功能的改善或恢復。

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