膽管結石微創治療現狀

陳 杰

天津市薊縣人民醫院肝膽外科 301900

膽管結石是普通外科常見病、多發病，治療原則應上是徹底清除結石、去除病灶、通常引流。傳統的治療方法是行開腹膽囊切除，膽管探查、取石、T管引流術、膽腸內引流、肝葉切除術等。該治療方法效果確切，術后留置引流管可以減少術后膽漏的發生，并為術后膽管殘余結石治療預留了取石通道。然而，由于膽道存在著解剖結構的特殊性，變異多樣性，手術面臨的主要問題如創傷、結石殘留和手術副損傷等一直未能得到很好的解決。隨著微創技術的發展成熟以及膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡等的臨床應用逐漸普及，使得膽管結石的治療由間接變為直接，由管腔外進入了管腔內，并為臨床上治療膽囊結石、膽總管結石提供了多種選擇途徑。本文對膽管結石的微創治療現狀進行綜述。

1 腹腔鏡在治療肝外膽管結石的應用

隨著腹腔鏡技術的發展和成熟，腹腔鏡在臨床上的應用范圍不斷擴大，近年來，國內不少醫院相繼開展了腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術（Laparoseopic video choledochoiberscopic hepatoeholangiolithotomy T－tube drainage，LCHTD）均取得比較滿意的療效。腹腔鏡膽總管探查術（Laparoscopiccommon bile duct exploration，LCBDE）主要有兩種方法：腹腔鏡經膽囊管途徑膽總管探查術（Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTC.CBDE）及腹腔鏡下膽總管切 開 術 （Lap aroscopic choledochotomy，LCD）。LCBDE具有成功率高、創傷性小、術后恢復快、并發癥少等優點，已廣泛開展。

1.1 LTC.CBDE是利用自然的膽囊管開口達到取石目的 結扎膽囊管不放置T管，保持了膽道的完整性和正常生理功能，使膽漏發生的可能性降至最低［1］。LTC.CBDE是處理膽總管下端結石，且結石直徑＜5mm、數量＜10個的患者的最佳選擇［2，3］。Paganini AM等對191例行LTC.CBDE，并與同期行138例膽總管切開術患者對比研究，隨訪顯示LTC.CBDE術后無膽系癥狀，無結石復發及膽道狹窄發生，認為LTC.CBDE是安全有效的［4］。LTC.CBDE應作為腹腔鏡手術中處理膽管結石的首選，但并非所有膽總管結石患者都適合采用該方法，該方法也存在一定的局限性［5］。因膽囊管的解剖因素，如膽囊管狹窄、扭曲、膽囊管內螺旋狀Heister瓣黏膜皺襞等因素阻塞影響了膽道鏡的使用；膽囊管匯入膽總管位置及角度亦制約了膽道鏡的使用；其次，結石的大小和數量對手術成功與否影響較大，結石過多，充滿型結石，行此手術是困難的，結石過大，超過膽囊管直徑，如過分擴張膽囊管則有膽管損傷的可能；再者，結石的位置也有較大影響，膽囊管以上的肝總管結石較難取出。

1.2 腹腔鏡下膽總管切開術（LCD）LCD克服了LTC.CBDE術中受膽囊管的解剖等因素影響應用的局限性，成功率較高，被認為是目前利用腹腔鏡技術治療膽囊結石繼發膽總管結石的較好方法［6，7］。LCD的適應證目前還沒有統一的標準，可廣泛應用于肝外膽管結石的治療，對于合并膽管多發結石致手術時間過長，結石取凈困難者，應慎重選擇［8］。本術式要求術者須具備嫻熟的腹腔鏡下切開、縫合、打結及術中膽道鏡取石等技術。LCD后放置T管引流還是一期縫合仍有爭論，有學者認為，LCD后放置T管可以有效地防止術后膽漏，此外T管竇道為術后治療膽道殘留結石等提供了微創治療的途徑。近期有關LCD后一期縫合的報道較多，為一期縫合積累了豐富的經驗［9，10］。Leida等認為LCD后并非必需放置T管，膽總管一期縫合是一有效選擇，由于腹腔鏡術后粘連較輕，竇道形成慢，放置T管延長，與T管相關的潛在并發癥的存在，如拔管困難、拔管后膽漏、T管脫落等，同時增加了膽管感染及膽管狹窄的機會等，使其喪失了微創的優越性［11］。對于LCD后確認結石已取凈，膽管無狹窄，無新生物，膽管無明顯炎癥，括約肌功能正常，膽總管下端通暢者，可考慮行一期縫合。

2 膽道鏡在治療肝外膽管結石的應用

膽道鏡不僅可直視膽管內有無狹窄及新生物以及結石的大小、數量及部位，而且可指導器械取石，彌補單純器械取石的盲目性，減少膽道的副損傷。膽道鏡取石常用水沖取石法和網籃及三抓鉗取石法等，對膽總管巨大結石可通過激光碎石、液電碎石技術完成，目前已成為治療膽管結石重要的輔助手段［12］。纖維膽道鏡的應用有以下兩種：（1）術中纖維膽道鏡的應用；（2）經T形管竇道纖維膽道鏡檢查（術后膽道鏡檢查）。

術中纖維膽道鏡的主要優點是：（1）縮短了術后經T管竇道膽道鏡取石的路程，操作更容易，取石更直接；（2）術中可輔以手和器械取石；（3）纖維膽道鏡同時可以檢查膽管殘石及狹窄，而不是靠術后的膽管造影判斷殘石。羅勇等［13］報道腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石具有創傷小、恢復快、住院時間短的優點，是治療膽總管結石安全、有效的技術。

經T形管竇道纖維膽道鏡的應用，為治療殘余膽道結石開辟了新境，可使多數患者免除再次手術，且殘石取凈率可達95.9%［14］。

3 十二指腸鏡在治療肝外膽管結石的應用

應用十二指腸鏡治療肝外膽管結石，先行內窺鏡逆行胰膽管造影術（Endoscopic retrograde cholangiopancrea－tography，ERCP）檢查，證實膽管內有結石后，再行內窺鏡括約肌切開術（Endoscopic sphincterotomy，EST）或內窺鏡十二指腸乳頭球囊擴張術（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）。它具有重復性好、死亡率低、恢復快、所以一般患者多能接受，對膽總管探查術后殘余結石及再生結石的治療已經成為首選方案［15］。此外對于以往治療較棘手的膽總管下端狹窄、膽管損傷等均有良好的效果。

3.1 內窺鏡括約肌切開術（EST）EST相對于傳統的開腹手術或腹腔鏡技術在治療膽總管結石方面更顯出其自身優勢：（1）創傷更小，而療效確切。（2）適合于膽總管結石病情的不同時期。（3）治療的安全性高，對于高齡、伴有較嚴重的老年性疾病或病情嚴重，伴有中毒性休克等手術風險較大的患者，通常都能耐受內鏡治療。（4）內鏡操作，無需麻醉，重復性好，如一次操作未能取凈結石，可以反復多次取石。即使膽管結石復發，再次內鏡下取石則更為簡便。EST近期并發癥主要有出血、穿孔、急性胰腺炎等，遠期可能有乳頭括約肌功能失調所致的腸膽返流性膽管炎、膽囊炎。該療法的關鍵是合理掌握切口的位置和長度，順利取出或排出膽管內結石，減少并發癥的發生［16，17］。常用的切開方法有：退刀切開法、推進切開法、電針開窗法、沿導管旁進刀切開法等。乳頭切開后要根據結石的大小、數目及軟硬度決定取石方法，常用方法有：氣囊導管取石、網籃取石術及液電碎石、激光碎石等碎石術。EST早期相關的并發癥為7%，有出血、急性胰腺炎、膽管炎及腸穿孔等，仍是一個不可回避的問題［18，19］。

3.2 內窺鏡十二指腸乳頭球囊擴張術（EPBD）

EPBD是通過十二指腸鏡達到十二指腸乳頭，經造影導管將斑馬導絲插入膽總管，然后移去導管，沿斑馬導絲將頭端帶有氣囊的導管插入，氣囊中部恰好在乳頭狹窄區，用球囊擴張乳頭，使其開口擴大，小結石可用氣囊拖拉或取石籃將結石取出膽道，較大結石估計不能由乳頭取出者，則需聯合應用碎石技術甚至EST。EPBD是一項侵襲性小、安全性較EST更大、對膽管括約肌基本無損傷的治療膽總管較小結石的方法，可作為EST治療膽總管結石的補充，尤其適合膽管下段炎性狹窄者［20］。在各種原因所致的十二指腸乳頭切開困難者，配合碎石技術，EPBD 更加有效，應優先選擇［21］。

3.3 內鏡下鼻膽管引流術（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）ENBD是將特制導管通過內鏡活檢通道送入膽管梗阻或病變的近端，使膽管引流暢通。它可預防ERCP、EST后膽道感染，為術后了解膽道情況的提供了途徑。

4 腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯合序貫治療肝外膽管結石

“三鏡聯合”序貫微創治療，涵蓋了各種情況下膽系結石的微創治療方案，膽囊結石應用腹腔鏡；膽道結石首選十二指腸鏡，其次用腹腔鏡聯合膽道鏡；膽囊結石合并膽道結石，爭取十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療，如兩鏡治療不成功則三鏡聯合應用。其聯合應用治療膽總管結石，最大限度地發揮每一種微創治療方式的優越性，避免了單一治療方式的不足，達到了優勢互補，保證了手術的效果和安全性［22］。

4.1 手術適應證 三鏡聯合適用于內鏡取石失敗，但鼻膽管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）成功的患者［23］，包括：（1）膽總管結石體積大、數量多，內鏡取石、碎石困難；（2）十二指腸憩室內、旁乳頭，內鏡下十二指腸括約肌切開困難；（3）Mirizzi綜合征；（4）無法耐受多次內鏡治療的患者；（5）膽總管直徑≥1.2cm；（6）仔細斟酌急性化膿性梗阻性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管充滿結石或巨大結石病例手術成功的可能性［24］。腹腔鏡術前放置ENBD管，是三鏡聯合膽管探查術的重要步驟，ENBD管作為膽總管支架，引流膽汁，降低膽道內壓力，術后經ENBD管進行膽道造影，確認手術效果。

4.2 治療過程 （1）十二指腸鏡治療階段。ERCP確診合并膽管結石后可直接行EST取石，對于內鏡取石失敗或確定結石取出困難者，留置ENBD導管引流治療；（2）腹腔鏡聯合膽道鏡治療階段：病情穩定1～2d后，行腹腔鏡膽總管探查術，術中聯合膽道鏡取石，取凈膽管結石，術畢內襯ENBD導管，一期縫合膽總管，不放置T管；（3）術后處理：術后4～5d經ENBD導管造影，若無異常即可拔除導管。

4.3 優越性 主要體現在以下幾個方面：（1）不放置T管，可保持膽道的完整性和正常生理功能；（2）術前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診開腹手術的機會；（3）術后住院時間由開腹或腹腔鏡放置T管的15～20d縮短到5～7d，真正達到了微創治療效果。該方案達到了三種微創技術的最佳組合，使微創治療效果產生質的飛躍［25］。但三鏡聯合對腹腔鏡及內鏡技術要求較高，應嚴格掌握其適應證；另外，膽道功能的正常維持取決于奧狄括約肌的完整性，在十二指腸鏡行EST取石時，奧狄括約肌形態和功能受損，且ENBD歸結為一種外引流［26］。

綜上所述，膽管結石的治療方法多樣，這些方法也給膽管結石的治療帶來了觀念上的更新，預示著當今外科治療膽管結石已向最小創傷方向發展。雖然微創技術具有創傷小、術后恢復快等優點，但其存有其弊端。隨著微創技術的不斷提高，臨床醫師經驗的不斷積累，使得微創技術在治療膽管結石等疾病中發揮最大的效果。

［1］Rojas－Ortega S，Arizpe－Bravo D，Marin－Lopez E，et al.Ranscystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis〔J〕.J Gastrointest Surg，2009，10（4）：243－246.

［2］Lyass S，Phillips EH.Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration〔J〕.Surg Endosc，2007，18：451－455.

［3］Str?mberg C，Nilsson M，Leijonmarck CE.Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct〔J〕.Surg Endosc，2008，22（5）：1194.

［4］Paganini AM，Guerrieri M，Samari J，et al.Thirteen years＇experience with laparoscopic transcystic common bile duct exploration for stones.Effectiveness and long－term results〔J〕.Surg Endose，2007，21（1）：34－40.

［5］Topal B，Aerts R，Penninckx F.Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy〔J〕.Surg Endosc，2007，21（12）：2317－2321.

［6］Karaliotas C，Sgourakis G，Goumas C，et al.Laparoscopic common bile duct exploration after failed endoscopic stone extraction〔J〕.Surg Endosc，2008，22（8）：l826－1831.

［7］Taylor CJ，Kong J，Ghusn M，et al.Laparoscopic bile duct exploration：results of 1 60consecutive cases with 2－year follow up〔J〕.ANZ J Surg，2007，77（6）：440－445.

［8］Campbell－Lloyd AJ，Martin DJ，Martin IJ.Long－term outcomes after laparoscopic bile duct exploration：a 5－year follow up of 1 50consecutive patients〔J〕.ANZ J Surg，2008，78（6）：492－494.

［9］Jameel M，Darmas B，Baker AL.Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct〔J〕.Ann R Coil Surg Engl，2008，90（1）：29－35.

［10］Ha JR，Tang CN，Siu WT，et al.Primary closure versus T－tube drainage after laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones〔J〕.Hepato－gastroenterology，2008，23（60）：1705－1708.

［11］Leida Z，Ping B，Shuguang WJ，et al.A randomized comparison of primary closure and T－tube drainage of thecommon bile duct after laparoscopic choledo－chotomy〔J〕.Surg Endosc，2008，22（7）：1595－1600.

［12］Schwarz J，Simsa J，Pazdirek F.Our experience with peroperative choledochoscopy〔J〕.Rozhl Chir，2007，86（4）：180－183.

［13］羅勇，劉筠陶，湯國華，等.腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石術18例臨床分析〔J〕.中國醫學創新，2009，6（34），23－24.

［14］仇慧模，勞景茂，何文海，等.經T管竇道應用纖維膽道鏡治療膽道術后殘余結石的臨床分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2010，9（4）：1855－1857.

［15］Siddiqui AA，Mitroo P，Kowalski T，et al.Endoscopic sphincterotomy with or without cholecystectomy for choledocholithiasis in high－risk surgical patients：a decision analysis〔J〕.Alment Pharmacol Ther，2007，26（7）：1159－1166.

［16］Leung J，Foster E.How do we ensure that trainees learn to perform biliary sphincterotomy safely，appropriately，and effectively〔J〕.Curr Gastroenterol Rep，2008，10（2）：163－168.

［17］Heo JI－I，Kang DH，Jung HJ，et al.Endoscopic sphincterotomy plus large－balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones〔J〕.Gastrointest Endosc，2007，66（4）：727－729.

［18］Mandryka Y，Klimczak J，Duszewski M，et al.Bile duct infections as a late complication aRer endoscopic sphincterotomy〔J〕.Pol Merkur Lekarski，2007，12（121）：425－427.

［19］秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內鏡治療學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2010：187－191.

［20］Kondo S，Yamamoto N，Nakai Y，et al.Preservation of papillary relaxation after endoscopic papillary balloon dilation〔J〕.Hepato－gastroenterology，2008，55（84）：855－858.

［21］Liao WC，Huang SP，Wu MS，et al.Comparison of endoscopic papillary balloon dilatation and sphincterotomy for lithotripsy in difficult sphincterotomy〔J〕.J Clin Gastroenterol，2008，42（3）：295－299.

［22］Gaqner M.Rendezvous technique versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography to treat bile duct stones reduces endoscopic time and pancreatic damage〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18（1）：113.

［23］趙宏志，秦明放，等.腹腔鏡聯合內鏡治療肝內外膽管結石〔J〕.中國實用醫藥，2008，3（12）：133－135.

［24］馮秋實.微創外科時代繼發性膽總管結石的處理〔J〕.中國實用外科雜志，2009，29（1）：50－52.

［25］La Greca G，Barbagallo F，Di Blasi M，et al.Laparo－endoscopic“Rendezvous”to treat cholecys to choledocolithiasis：Effective，safe and simplifies the endoscopist’s work〔J〕.World J Gastroentero，2008，14（18）：2844－2850.

［26］Zhang I－IF，Hu SY，Zhang GY，et al.Laparoscopic primary choledochorrhaphy over endonasobiliary drainage tubes〔J〕.Surg Endosc，2007，21（11）：2115－2117.