補(bǔ)腎健脾法治療股骨頭壞死研究進(jìn)展

張超洪，覃方明，楊松濤，王 波，李承睿

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

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補(bǔ)腎健脾法治療股骨頭壞死研究進(jìn)展

張超洪，覃方明，楊松濤*，王 波，李承睿

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072)

股骨頭壞死是一種骨科常見性及難治性疾病，隨著人們生活水平的提高，該病的發(fā)病率居高不下。該病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，而對(duì)于其治療仍然是擺在廣大臨床骨科醫(yī)生眼前較為棘手的難題。西醫(yī)學(xué)治療該病主要采取的非手術(shù)治療包括藥物治療、脈沖電流治療和體外磁場治療等，手術(shù)治療包括髓芯減壓、髓芯減壓伴結(jié)構(gòu)和細(xì)胞的支持、截骨術(shù)、髖關(guān)節(jié)表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換等。而中醫(yī)在治療該病中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，通過總結(jié)近年來中醫(yī)學(xué)在治療股骨頭壞死方面取得的一些成果，探討補(bǔ)腎健脾法在治療股骨頭壞死方面的研究進(jìn)展，為臨床治療提供一種思路。

股骨頭壞死；補(bǔ)腎健脾法；病因病機(jī)；治療；研究進(jìn)展

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的發(fā)病原因暫不十分明確，目前認(rèn)為導(dǎo)致股骨頭壞死的原因較多而且復(fù)雜，可以是一種原因也可以是多種原因合并造成的股骨頭血運(yùn)受阻及中斷，繼而引起股骨頭骨中活力成分的相繼凋亡，同時(shí)伴隨著壞死與修復(fù)的進(jìn)行，在外力及股骨頭自身的影響下，出現(xiàn)骨壞死區(qū)域力學(xué)強(qiáng)度的不斷減低，結(jié)果導(dǎo)致股骨頭塌陷[1]，最后發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎[2]，患病關(guān)節(jié)發(fā)生不同程度的疼痛及活動(dòng)障礙，甚至出現(xiàn)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。股骨頭壞死致殘率較高，是一種世界性難治疾患，目前治療包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和生長、分化因子治療等。非手術(shù)治療包括藥物治療、脈沖電流治療和體外磁場治療等。其中可用降血脂藥物、抗凝血藥物、前列環(huán)素類似物和雙磷酸鹽類藥物治療[3]。手術(shù)治療有髓芯減壓、髓芯減壓伴結(jié)構(gòu)和細(xì)胞的支持、截骨術(shù)、髖關(guān)節(jié)表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換等。本病相當(dāng)于中醫(yī)髖部“骨痹”“骨蝕”范疇，中醫(yī)在其治療方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但是，對(duì)于補(bǔ)腎健脾法治療股骨頭壞死的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文試圖通過近幾年的文獻(xiàn)討論補(bǔ)腎健脾法在治療股骨頭壞死中的應(yīng)用，為臨床治療提供一種思路。

1 理論依據(jù)

股骨頭壞死的病因十分復(fù)雜，盡管開展了大量有關(guān)工作，但對(duì)其病因病機(jī)仍不是十分清楚。流行病學(xué)研究顯示骨壞死與許多因素有關(guān)，如激素、酒精等。在該病的病理生理機(jī)制方面提出了許多假設(shè)，如血栓形成、脂肪栓塞、血管壁損傷、動(dòng)脈血壓增高、血管內(nèi)凝血及骨內(nèi)壓增加等，這些理論之間并不相互排斥，反而在許多情況下是相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的。關(guān)于該病的病因，目前已知包括可能在內(nèi)的因素有六十余種。其中大劑量的激素使用、髖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷和酒精中毒是股骨頭壞死最常見的三大病因[4]。ONFH的中醫(yī)病因病機(jī)也較復(fù)雜，可以辨證歸納為肝腎虧虛、氣血虛弱、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕痹、痰濕、勞損創(chuàng)傷等。腎虛、脾虛在本病的發(fā)生發(fā)展中起到十分重要的作用，正如《內(nèi)經(jīng)》中所言：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”如果先天匱乏、衛(wèi)外不固，外邪極易侵犯人體而導(dǎo)致該病的發(fā)生。 肝藏血、主筋，腎藏精、主骨生髓，肝氣旺、腎精充盈，則筋骨強(qiáng)壯，相反，肝腎虛弱則筋骨痿軟。脾的正常運(yùn)化須在腎陽的溫煦作用下方能實(shí)現(xiàn)，同時(shí)腎精的充盈須借助于脾運(yùn)化所產(chǎn)生的水谷津微素的滋養(yǎng)，肝、腎二臟才能相互促進(jìn)，彼此充盈而越發(fā)成熟。脾、腎二臟不僅在生理上是相互作用的，而且在病理上也受到彼此的影響。腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，若脾、腎二臟虧虛，則出現(xiàn)先天與后天之精不足。全身臟器失養(yǎng)，骨髓化源乏力，以致骨骼脆弱甚至發(fā)育不良，加之多種因素的作用，繼而形成股骨頭壞死。脾氣虛弱，脾失運(yùn)化，運(yùn)化和輸布津液的功能發(fā)生障礙，從而引起濕濁蓄積停滯，濕聚成痰，痰濕阻于經(jīng)絡(luò)，則出現(xiàn)血行不暢，瘀血由此而生。痰濕、瘀血阻于脈絡(luò)則股骨頭失去營養(yǎng)而發(fā)生壞死。因此痰濕是最初的病理產(chǎn)物，腎脾兩虛是股骨頭壞死的根本[5]。針對(duì)此病因病機(jī)，在臨證施治時(shí)，補(bǔ)腎健脾之法具有重要的指導(dǎo)作用。

2 研究現(xiàn)狀

2.1 實(shí)驗(yàn)研究

李峻輝等[6]將33只家兔隨機(jī)分為三組，一組為空白對(duì)照組，一組為注射醋酸潑尼松龍而形成股骨頭壞死的模型組，一組為在造模成功后灌胃由鹿茸、熟地、透骨草等補(bǔ)腎藥物為主組成的“補(bǔ)腎活骨方”治療組，分別在給藥前及給藥8周后測定各項(xiàng)血液流變學(xué)及血脂的指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)“補(bǔ)腎活骨方”能較顯著地改善因注射激素而導(dǎo)致股骨頭壞死的家兔的各項(xiàng)血液流變學(xué)和血脂指標(biāo)。萬蓉[7]為了觀察健脾與補(bǔ)腎兩種治療方法對(duì)由于激素原因?qū)е碌墓晒穷^壞死的影響，將64只相同性別的雞隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組、健脾組及補(bǔ)腎組，除對(duì)照組外，其余三組通過注射激素使其形成股骨頭壞死。測定灌胃前、灌胃8周、灌胃16周的雞的一般情況、組織病理學(xué)形態(tài)等，與對(duì)照組進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)健脾和補(bǔ)腎兩種治療方法都能夠不同程度的減輕由于激素導(dǎo)致股骨頭壞死的組織形態(tài)病理學(xué)改變，且健脾組比補(bǔ)腎組更早發(fā)揮藥物療效。王榮田等[8]為了觀察健脾與補(bǔ)腎兩種治法對(duì)激素性股骨頭壞死的血脂、血黏度、凝血和纖溶功能的影響，把80只雌雞隨機(jī)分為對(duì)照組、模型組、洛伐他汀組、健脾組和補(bǔ)腎組，除對(duì)照組外，另外4組均肌肉注射激素使之形成股骨頭壞死。灌胃后8周、16周分別測定血脂、血黏度、凝血及纖溶功能等，并對(duì)其股骨頭組織進(jìn)行切片觀察。發(fā)現(xiàn)健脾及補(bǔ)腎兩種治法在改善血脂、血黏度、凝血等方面均有效果，而健脾法表現(xiàn)得更加明顯。從上述的實(shí)驗(yàn)研究可以看出：補(bǔ)脾法較補(bǔ)腎法顯效快，但二者都有很好的效果。如果把補(bǔ)脾和補(bǔ)腎相結(jié)合，能否產(chǎn)生更加明顯的效果還有待于進(jìn)一步研究。

2.2 臨床研究

陳衛(wèi)衡等[9]為了觀察以白術(shù)、茯苓、黨參、熟地等健脾藥物為主要成分的“健脾活骨方”在治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效，將240例早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者分為治療組和對(duì)照組。治療組給予“健脾活骨方”口服，對(duì)照組采用髓芯減壓病灶清除植骨術(shù)治療。并且在6個(gè)月、12個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，攝X片、對(duì)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分和SF-36 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)健脾活骨方在治療前后的對(duì)比中療效肯定，而且健脾法在早期比中期效果更加明顯，同時(shí)在提高患者生活質(zhì)量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面有著非常積極的意義，甚至優(yōu)于手術(shù)治療。周丕琪等[10]為了觀察補(bǔ)腎活血治法對(duì)股骨頭壞死的影響，選取32例股骨頭壞死患者，通過口服以骨碎補(bǔ)、鹿角霜、血竭等補(bǔ)腎活血類為主要成分的中藥3個(gè)月。測定治療前后血液流變學(xué)和股骨頭骨密度的變化，發(fā)現(xiàn)治療后患者活動(dòng)功能好轉(zhuǎn)，血黏度、紅細(xì)胞壓積等均降低，股骨頭骨密度顯著增加。說明補(bǔ)腎活血類中藥能夠改善壞死股骨頭的血液循環(huán)，增加骨密度及幫助壞死的股骨頭進(jìn)行自我修復(fù)。

3 常用中藥研究

補(bǔ)腎健脾類中藥治療股骨頭壞死的的作用機(jī)制較為復(fù)雜，包括改善骨的微循環(huán)、增加血流量、抑制血小板凝集、減輕骨壞死的程度、降低骨內(nèi)壓、促進(jìn)壞死骨組織的自身修復(fù)等，有些中藥還能保護(hù)股骨頭的血液循環(huán)[11]。

3.1 補(bǔ)腎類中藥

臨床上經(jīng)常使用的補(bǔ)腎類中藥包括熟地、川斷、懷牛膝、狗脊、仙靈脾、菟絲子、桑寄生、杜仲、補(bǔ)骨脂、龜板膠、鹿角膠、肉桂、淫羊藿、巴戟天、首烏、阿膠、山萸肉[11]等。“肝主筋，腎主骨”，腎主骨生髓，假如腎氣充盈，骨就有生機(jī)和活力，筋骨強(qiáng)壯，全身機(jī)能良好；相反，如果腎氣虧虛，相應(yīng)地引起髓海空虛，骨骼也會(huì)枯槁，病情進(jìn)展可發(fā)為骨痿。因此，腎氣不足、骨不生髓是股骨頭壞死的重要病機(jī)，而補(bǔ)腎壯骨則是治療該病的主要法則。補(bǔ)腎生精填髓中藥的治本固本效應(yīng)，使股骨頭得之氣血精髓的濡養(yǎng)而病愈。如熟地，其味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，治療肝腎陰虛等引起的諸如腰痛、腰膝酸軟、四肢無力等癥，臨床運(yùn)用中常與山茱萸、山藥等配伍。《本草綱目》上記載：“填骨髓，長肌肉，生精血。”本品能夠補(bǔ)精益髓、強(qiáng)筋壯骨，臨床上可辨證與狗脊、龜板膠等加減運(yùn)用，治療由腎虛導(dǎo)致的股骨頭壞死等。牛膝，其味苦、甘、酸，性平，歸腎、肝經(jīng)，其能補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，并且能祛風(fēng)除濕，臨床上常用于治療肝腎虧虛引起的腰膝酸痛，可配伍杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、桑寄生等。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主寒濕痿痹，四肢拘攣。”藥物研究顯示其具有鎮(zhèn)痛效果。狗脊，味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，能祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝。本品具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之功，又能治肝腎虧虛、腰膝酸軟、下肢無力者，臨床上可配伍杜仲、牛膝、熟地、鹿角膠等。《本草正義》記載“能溫養(yǎng)肝腎，通調(diào)百脈，強(qiáng)腰膝，堅(jiān)脊骨，利關(guān)節(jié)，而驅(qū)痹著，起痿廢”。

3.2 健脾類中藥

臨床上常用的健脾類中藥包括黃芪、黨參、西洋參、人參、炙甘草、白術(shù)[11]等。脾為“后天之本”，《素問·玉機(jī)真臟論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，由于全身組織臟器生理活動(dòng)的正常發(fā)揮，依賴于脾所運(yùn)化的津微物質(zhì)的充養(yǎng)，脾主運(yùn)化的功能健全與否，直接關(guān)系到臟腑乃至四肢、皮毛正常的生理功能。脾胃運(yùn)化正常，則四肢百骸得以濡養(yǎng)而不易犯病，假如脾失健運(yùn)，則四肢缺少營養(yǎng)，出現(xiàn)四肢無力，甚至痿廢失用。故《素問·太陰陽明論》道：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”健脾類中藥如黃芪，其味甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)氣健脾，升陽舉陷等，臨床上常與黨參、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾藥配伍。白術(shù)，味甘、苦，溫，歸脾、胃經(jīng)，能益氣健脾、燥濕利水等，古人稱之為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，在臨床上常與人參等同用。

4 結(jié)語

股骨頭壞死是一種常見性、難治性骨科疾病，近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)其研究較多，對(duì)其病因病機(jī)及其治療方面也開展了大量的工作，但目前對(duì)于該病西醫(yī)的病因病機(jī)仍未完全明確，而治療方面仍然以手術(shù)為主。相比而言，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為前提，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行了大量深入的研究，已經(jīng)有了一套相對(duì)完善的診治體系，對(duì)于其治療，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，如補(bǔ)腎健脾法就是被大量實(shí)踐證實(shí)在治療股骨頭壞死中行之有效的方法，為中醫(yī)治療股骨頭壞死做出了重要貢獻(xiàn)。

雖然關(guān)于這方面的臨床研究有相應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道，但是，仍然存在著許多不足的地方，主要表現(xiàn)在：①對(duì)于該病的研究還不夠深入，實(shí)驗(yàn)性研究較少，對(duì)于某些藥物的作用機(jī)制并不清楚；②研究的病例數(shù)量還較少，而且缺乏長期的臨床療效跟蹤，遠(yuǎn)期的臨床效果不肯定；③治療時(shí)對(duì)于可能引起該病的危險(xiǎn)因素、年齡、性別等缺乏充分的評(píng)估，以及對(duì)于個(gè)體差異化缺乏相應(yīng)的重視。因此，在以后的臨床活動(dòng)中，更應(yīng)該加強(qiáng)藥物之間作用機(jī)制的研究，注重實(shí)驗(yàn)研究，增加病例數(shù)量，進(jìn)行長期臨床療效跟蹤，對(duì)于可能引起該病的危險(xiǎn)因素及個(gè)體差異等進(jìn)行充分評(píng)估，為臨床治療股骨頭壞死提供指導(dǎo)，盡可能阻止疾病的發(fā)展，促進(jìn)壞死的修復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-07-21

張超洪(1988-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷科。

楊松濤(1957-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，研究方向?yàn)榧怪鶕p傷疾病的基礎(chǔ)與臨床。

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1673-2197(2014)21-0022-03