中醫思維對肝硬化病因病機認識及治療運用體會

曹 藝

(南通市中醫院 肝膽內科，江蘇 南通 226000)

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中醫思維對肝硬化病因病機認識及治療運用體會

曹 藝

(南通市中醫院 肝膽內科，江蘇 南通 226000)

運用“黑箱理論”及“取類比象”等傳統中醫思維來認識肝硬化的病機：濕熱邪毒久羈于肝，肝郁失疏，氣滯血瘀，“濕邪”蘊久則傷脾氣，“熱毒之邪”蘊久則耗陰液，脾氣損傷，肝腎陰虧，瘀血留結，漸漸正虛瘀結，而成肝硬化。通過分析得出在預防肝硬化發生發展的治療中，“清利濕熱解毒”及“活血化瘀”是基礎，同時預防正虛，即“益氣健脾”“滋養肝腎”是關鍵。

中醫思維；早期肝硬化；病因病機；早期肝硬化預防治療；運用體會

眾所周知，肝硬化是各種慢性肝病發展的晚期階段，病理上以肝組織彌漫性纖維化,假小葉和再生結節形成為特征，一旦出現肝硬化，病情即不可逆轉，且可出現肝性腦病、消化道出血、原發性肝癌、原發性腹膜炎、肝腎綜合征等嚴重并發癥，極大地威脅患者的生命[1]，因此肝硬化的早期治療預防是非常重要的。西醫在此方面無特殊有效辦法，主要是針對病因治療(如乙肝或丙肝行抗病毒治療)及抗肝纖維化治療，但最重要的抗肝纖維化治療方面，西醫至今未能研發出安全有效的藥物。中醫藥在疾病預防治療方面有著天然的優勢，上古即有“上工治未病”之說，“治未病”思想始終貫穿在中醫藥幾千年的傳承發展史中。但預防早期肝硬化用中醫辨證治療的要點，首先需使用傳統的中醫思維充分認識肝硬化形成的中醫病因病機。

運用“黑箱理論”思維來推導肝硬化形成的病因病機：現在中醫界已逐漸形成共識，病毒性肝炎是一種“濕熱邪毒”，但這種“濕熱邪毒”作用于肝臟最終造成肝硬化的復雜機制，中醫是不知曉的，這個機制過程就是一個“黑箱”，西醫通過打開“黑箱”，研究組織、細胞、細胞因子，基本明確了這個過程，而中醫不打開“黑箱”，通過最終的結果表現來倒推其機制過程[2]。

傳統的中醫思維“取類比象”方法，是借某種直觀的形象作為誘導物，觸類旁通、引思聯想，經過推導而得出相關的結論。這是古代人類認識復雜事物的一種基本思想，也是傳統中醫思維的核心[3]。運用此方法首先通過觀察最終肝硬化肝臟的外觀，正常肝臟表面光滑，色呈紅色或紅褐色，光澤均勻，質地柔軟；而肝硬化的肝臟表現為肝臟縮小，表面呈現結節顆粒狀高低不平、大小不一、質地硬形狀。總結起來正常肝臟外觀“水潤”，而肝硬化肝臟則“干硬”，自然而然可聯想到日常生活中的一些現象，如將魚曬成魚干，饅頭切片曬成饅頭干，都是由于水分丟失后變干變硬，那么同樣可以認為肝硬化后“干硬”的肝也是由于水分的缺失形成的，這種水分的缺失，在中醫上可認為是陰液的耗傷。因此從肝臟的外觀改變上可以推斷肝硬化形成的一個重要病機是陰液的不斷耗傷。從病因上可認為是“濕熱邪毒”中的“熱毒”之邪所造成的，熱毒之邪最易耗傷津液。

其次從肝硬化最終的臨床表現來看，腹水是肝硬化失代償期最典型的表現，中醫稱腹水為“鼓脹”，鼓脹的基本病機為肝脾腎三臟功能失調，氣血交阻，水氣內停于腹中。雖與多個臟腑有關，但脾胃氣虛是最根本的病機，是本病的發病之本。李東垣在《蘭室秘藏》也提出: 鼓脹病皆由脾胃之氣虛弱不能運化精微，聚而不散而成脹滿[4]。王政梅[5]認為鼓脹的形成與脾臟關系密切，其病機雖然復雜，累及的臟腑較多，然脾土虛衰確為形成本病及轉化的極為重要因素，通過調理脾胃，可使脾氣充實，正氣盛，病勢向愈，并可以切斷其傳變環節，防止疾病的進一步發展和惡化。既然脾氣虧虛是腹水最根本的病機，腹水又是肝硬化的最典型癥狀，那么可以倒推出脾氣的不斷虧虛亦是肝硬化形成的一個重要病機。從病因上可認為是“濕熱邪毒”中的“濕邪”造成的，脾喜澡惡濕，“濕邪”最傷脾氣。

再次可以借助現代醫學的病理生理研究來協助推導中醫的病因病機，“他山之石，可以攻玉”。西醫認為肝硬化病理特征是肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成，最終的結果是肝臟結構發生改變，肝臟的血液循環障礙，門靜脈高壓產生，從而出現后期各種并發癥。門靜脈壓力增高，從而使門靜脈血流阻力增加，血液滯留，瘀塞不通，溢出于腹腔，則為腹水；滯留于脾，日久則脾腫大、脾功能亢進；停塞于食管、胃腸，日長則靜脈曲張，這種血液循行遲緩和不流暢甚至停滯、外溢的病理狀態正是中醫所講的“血瘀”[6]。因為肝臟結構的改變及血液循環的障礙貫穿于整個慢性肝病發展至肝硬化的過程當中，因此“血瘀”也是貫穿肝硬化發生發展整個過程的重要病機。從病因上可認為是邪毒犯肝，肝氣郁滯，氣滯則血瘀。

綜上利用各種中醫思維所得出的病機，再結合“濕熱邪毒”的病因，可以得出肝硬化的基本病因病機：濕熱邪毒久羈于肝，肝郁失疏，氣滯血瘀，“濕邪”蘊久則傷脾氣，“熱毒之邪”蘊久則耗陰液，脾氣損傷，肝腎陰虧，瘀血留結，漸漸正虛瘀結，而成肝硬化。病機應歸結為本虛標實，陰陽失調。

明確了肝硬化形成的病因病機，則可從病因病機著手，通過盡量消除病因、阻斷病機來預防肝硬化的發生發展，因“濕熱邪毒”以及“血瘀”貫穿肝硬化發生發展的整個過程，因此在預防肝硬化發生發展的治療中，“清利濕熱解毒”及“活血化瘀”是基礎。同時注意預防正虛，即“益氣健脾”“滋養肝腎”是關鍵。

典型病例：李某，男，40歲，發現乙肝“大三陽”二十年，肝功能時有低水平波動，ALT波動在45～60U/L，間斷保肝治療，未予抗病毒治療，少量飲酒，其母患有乙肝。就診時：患者自覺乏力感明顯，間有齒衄，無脅肋部疼痛不適，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白微黃，脈弦。查肝功能：ALT52U/L，AST47U/L，TBiL9.5μmol/L，HBV-DNA1.7×105copies/mL，AFP正常。肝纖維化指標：HA200，B超提示：早期肝硬化，脾輕度腫大，肝內結節。增強CT示：早期肝硬化，脾腫大。建議抗病毒治療，患者拒絕，表示服中藥調理，中醫辨證：濕熱蘊中、正虛瘀結。擬方：生黃芪20g、炒白術10g、茯苓10g、當歸10g、枸杞10g、生地黃10g、丹參20g、醋莪術10g、茵陳15g、蒲公英30g、半枝蓮15g、蛇舌草15g、仙鶴草15g。以此基本方加減，連續服用4個多月后，再診: 復查肝功能正常;大三陽; HBV-DNA2.7×105copies/mL。B超示肝區光點增多增粗，脾腫大，未見結節。

按：方中茵陳、蒲公英、半枝蓮、蛇舌草清肝膽濕熱并解毒；當歸、丹參、醋莪術活血化瘀散結；生黃芪、炒白術、茯苓益氣健脾顧護中州；枸杞、生地黃滋補肝腎，恢復肝體；外加仙鶴草補虛止血。最終經治療，患者早期肝硬化得以逆轉，肝內結節消失，臨床效果明顯。

[1] 王寶恩,張定鳳.現代肝臟病學[M].北京:科學出版社,2002:568．

[2] 華國凡,金觀濤.中醫奇跡與黑箱方法[J].自然辨證法通訊,1979(2).

[3] 李開生,王津生.中醫思維的核心—“取象比類”[J].衛生職業教育,2005,23(12):41-42.

[4] 金·李東垣.蘭室秘藏[M].第1版.北京:人民衛生出版社,2006:14．

[5] 王政梅.調理脾胃為主治療肝硬化腹水的臨床體會[J].臨床研究,2009,14(6)：40.

[6] 鄧鑫,文彬.肝硬化門靜脈高壓癥的中醫病機特點分析[J].遼寧中醫雜志,2012,39(5):816-817.

(責任編輯：魏 曉)

2014-08-20

曹藝(1983-)，男，江蘇省南通市中醫院主治中醫師，研究方向為中醫內科。

R657.3+1

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1673-2197(2014)21-0040-02