老年髖臼骨折采用不同固定術聯合全髖關節置換效果與預后研究

王 勇

(武漢科技大學 附屬天佑醫院，湖北 武漢 430064)

?

老年髖臼骨折采用不同固定術聯合全髖關節置換效果與預后研究

王 勇

(武漢科技大學 附屬天佑醫院，湖北 武漢 430064)

目的：比較切開復位內固定術(open reduction and internal fixation,ORIF)聯合全髖關節置換(total hip arthroplasty,THA)與采用經皮固定聯合全髖關節置換兩種療法對老年髖臼骨折的臨床療效。方法：選擇65名年齡在60歲以上的髖臼骨折患者，其中30例行切開復位內固定術聯合全髖關節置換術，35例行經皮固定聯合全髖關節置換術。術中記錄失血量、手術時間；術后常規給予抗凝藥物預防深靜脈血栓形成，按康復計劃進行恢復性功能鍛煉，定期隨訪患者并發癥情況，并定時行髖關節功能Harris評分評估。 結果：經皮固定聯合全髖關節置換組失血量少，但手術時間較切開復位內固定組聯合全髖關節置換組略長；兩種手術方式并發癥類型有所不同，經皮固定聯合全髖關節置換組并發癥率稍高；隨訪時間1～6年，平均隨訪3年，最后隨訪時，切開復位內固定組Harris評分平均分為79分，優良率為64.0%；經皮固定組Harris評分平均分為83分，優良率為72.0%。 結論：經皮固定聯合全髖關節置換組髖關節功能恢復較好，術中失血少，但手術時間及并發癥率稍高于切開復位內固定聯合全髖關節置換組。在臨床治療選擇時可根據患者情況選擇手術方式。

髖臼骨折；髖關節置換術；切開復位內固定術；經皮固定術

髖臼骨折通常選擇切開復位內固定術(open reduction and internal fixation,ORIF)手術治療，但是由于老年人常合并有多種內科疾病、骨質疏松、髖關節炎等情況，采用ORIF術治療后通常存在較高的內固定失效、創傷性關節炎、股骨頭壞死的概率[1]。目前臨床中ORIF、非手術治療后延期全髖關節置換(total hip arthroplasty,THA)、經皮固定、非手術治療等方法均被用于治療[2-3]，但是對于哪種是老年髖臼骨折的最佳治療方案仍然存在較大爭議。本研究將探討切開復位內固定術聯合全髖關節置換與采用經皮固定聯合全髖關節置換兩種療法的臨床療效并進行比較研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008-2013年我院收治的65例髖臼骨折患者。其中男27例，女38例，年齡60～79歲，平均67歲，病程均小于2周。致傷原因：高能量骨折21例，低能量骨折44例。按照Letournel分類：后壁骨折11例，后壁及后柱骨折8例，前壁骨折7例，前壁及前柱骨折6例，雙柱骨折7例，雙柱伴橫行骨折4例，髖關節脫位伴髖臼骨折3例，股骨頸骨折伴內壁粉碎性骨折5例，股骨頸骨折伴髖臼后壁骨折5例，股骨頸骨折伴后柱骨折6例，股骨頸骨折伴前壁骨折3例。所有患者均為傷后髖關節疼痛伴活動受限，均為單側骨折。常規行骨盆前后位、閉孔斜位及髂骨斜位X光片、CT掃描及髖臼三維CT重建檢查確診，術前Harris評分15～31分(平均20.7分)。將患者隨機分為兩組，兩組間年齡、性別、致傷原因、骨折類別無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 排除標準

患者進行充分術前評估，并排除髖臼手術禁忌癥：不能耐受手術；嚴重骨質疏松；局部感染。決定進行THA的基礎為：受傷前髖臼本身具有需要手術治療的退行性病變，或髖臼骨折導致嚴重的關節損傷。

1.3 方法

術前根據患者情況分別行皮牽引和股骨髁上骨牽引，牽引5～10天后手術。

經皮固定聯合全髖關節置換組患者在全麻下進行手術，先平臥位進行髖臼骨折復位和固定，然后改為側位后側入路進行關節置換手術。牽引和復位髖臼骨折后，X線透視引導下進行空心螺釘固定，使用1枚或2枚6.5mm直徑空心螺釘固定髖臼骨折塊。對于雙柱骨折，先用1枚螺釘固定前柱，然后用第2枚螺釘從前向后經髂骨固定后柱。當骨折固定完成后，再次透視確認螺釘位置和骨折復位情況。骨折固定完成后，將患者從平臥位改為側臥位進行全髖關節置換。使用非骨水泥型假體。絕大多數患者使用2～3枚螺釘固定髖臼金屬假體。假體類型均為金屬頭對聚乙烯假體內襯。

切開復位內固定術聯合全髖關節置換組患者根據患者情況不同可選擇髂腹股溝入路、髖臼后側入路、擴大髂骨延長入路、前后聯合入路等手術路徑。復位時采用牽引，對張力大的主骨折端采用兩螺釘復位。復位順序為先復位骶髂關節，之后從周邊向髖臼復位，先復位柱骨折，再復位壁的骨折。內固定采用拉力螺釘來固定骨折端。全髖關節置換方法相同。

分別記錄兩組患者術中失血量及平均手術時間，術后給予頭孢唑啉抗炎、低分子肝素抗凝、消炎痛預防移位骨化，監測并記錄術后是否出現深靜脈血栓形成、感染、皮膚壞死、再移位、關節炎等手術相關并發癥。術后1周行髖膝關節適度被動活動和靜力性肌肉收縮鍛煉，8周內不負重，10～12周后根據X片顯示骨折愈合情況，開始下地負重鍛煉。

1.4 觀察指標

出院后每3個月定期隨訪，記錄患者生存、有無并發癥等情況，并對患者進行Harris評分[4]。

2 結果及結論

2.1 術中失血量及手術時間

經皮固定聯合全髖關節置換組平均失血量為720mL(220～1 800mL)，平均手術時間為231min(125～465min)，其中17例(49.0%)術中接受異體輸血，平均1.8U。切開復位內固定組聯合全髖關節置換組平均失血量為835mL(260～2 200mL)，平均手術時間為207min(117～450min)，其中20例(67%)術中接受異體輸血，平均1.8U。兩組比較：平均失血量P1=0.013<0.05，差異有統計學意義；平均手術時間P2=0.009<0.05，差異有統計學意義。

2.2 術后并發癥發生情況

經皮固定聯合全髖關節置換組：1例患者出現深靜脈栓塞和肺栓塞，4例患者出現異位骨化，1例患者出現腓總神經損傷，1例患者出現關節脫位。

切開復位內固定組聯合全髖關節置換組：1例患者出現深靜脈栓塞，1例患者出現傷口感染，2例患者出現異位骨化，1例患者出現坐骨神經損傷。

2.3 術后隨訪情況

有1名患者失聯，3名患者在術后隨訪期內去世。最終隨訪時切開復位內固定組Harris評分平均為79分，優良率為64.0%；經皮固定組Harris評分平均為83分，優良率為72.0%。

Harris評分P3=0.813>0.05，差異無統計學意義；

Harris優良率P4=0.032<0.05，差異有統計學意義。

經皮固定聯合全髖關節置換組失血量少，但手術時間較切開復位內固定組聯合全髖關節置換組略長；兩種手術方式并發癥類型有所不同，經皮固定聯合全髖關節置換組并發癥率稍高；隨訪時間1～6年，平均隨訪3年，最后隨訪時，切開復位內固定組Harris評分平均為79分，優良率為64.0%；經皮固定組Harris評分平均為83分，優良率為72.0%。

因此，經皮固定聯合全髖關節置換組髖關節功能恢復較好，術中失血少，但手術時間及并發癥率稍高于切開復位內固定聯合全髖關節置換組。在臨床治療選擇時可根據患者情況選擇手術方式。

3 討論

3.1 老年髖臼骨折聯合手術治療方法

隨著社會老齡化進程的加快，老年人髖臼骨折發生率正逐漸增加，對于有骨質疏松及其它并發癥的老年髖臼骨折病人的最佳治療方式存有爭議[5]。對于正常髖臼骨折病人，ORIF術已經作為標準療法被廣泛接受和使用。但是對于老年病人，由于明顯的骨質疏松、軟骨下骨壓縮、關節面軟骨碎裂嚴重以及股骨頭破壞等因素，臨床研究已經證明，單純使用ORIF術治療存在較高的內固定失效、早期移位骨化形成、創傷性關節炎、股骨頭壞死等并發癥發生率[6]。最近一些學者[7]研究ORIF聯合THA治療老年髖臼骨折，取得了較好療效，患者關節功能恢復較好，并發癥發生率低，但是該聯合手術術式存在軟組織創傷大，手術時間和出血增加的風險[8]。而經皮螺釘內固定聯合THA的治療方法相對而言創傷小，失血量少，但是手術時間較長，主要是由于在較小的區域內準備植入螺釘的技術難度相對較高。

3.2 髖臼骨折手術時機選擇

老年人髖臼骨折分為高能量損傷和低能量損傷兩類，通常情況下并發癥多，患者一般預后情況差。一般認為手術應當于傷后4～7天進行，此時深部的創傷性出血停止，而影響復位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折準確復位并減少出血量。損傷超過3周后，骨痂會阻礙骨折復位，療效差[9]。

3.3 髖臼骨折治療的并發癥及預防

髖臼骨折治療常見的并發癥有深靜脈血栓、坐骨神經損傷、異位骨化和創傷性關節炎等。目前對于并發癥的預防和治療還沒有一致的意見[10-11]。許多學者[12]建議采用脈沖機械壓力、標準機械壓力和肝素等抗凝藥物治療相結合療法預防深靜脈血栓；而由于術中很少進行常規神經監測，對于坐骨神經損傷的預防主要依賴于醫生的經驗和技術；異位骨化是切開復位內固定術最主要的并發癥[13]，預防方法是減少X線暴露和應用抗炎鎮痛藥物，目前臨床上主要選擇藥物預防；而創傷性關節炎的主要原因是骨折移位[14]，髖臼負重區的解剖復位可大大減少創傷性關節炎的發生率。

4 結語

近年來的臨床試驗在不斷探索老年髖臼骨折的治療方法，同時也存在許多爭議，這些爭議有待于進行隨機可控制的前瞻性研究來解決。目前研究缺乏的主要原因是老年髖臼骨折病人數量較少，同時限于身體狀況，非手術相關性預后也較差。因此，需要進行一些合作的多中心大樣本實驗來探索相關問題。

[1] WRIGHT R,BARRETT K,CHRISTIE MJ. Acetabdar fractures:long-term follow-up of open reduction and internal fncation[J].Journal of Orthopaedic Trauma, 1994 (5) :397-403 .

[2] MEATS DC,VELYVIS JH. Acute total hip arthrop lasty for mlected displaced acetabular fracture[J].Journal of Bone and Joint Surgery,2002(1):1-9.

[3] GUERADO E,CANO JR,RUZ E. Simultaneous ilioinguinal and kocher-langenbeck approaches for the treatment of complex acetabular fractures[J].Hip International,2010(7):2-10.

[4] OVRE S,SANDVIK L,MADSEN JE. Modification of the Harris Hip Score in acetabular fracture treatment[J].Injury British Journal of Accident Surgery,2007(3):344- 349 .

[5] CHILDS HA,COLE T,FALKENBERG E. A prospective evaluation of the timing of postoperative radioth for preventing heterotopic ossification following traumatic acetabular fractures[J].International Journal of Radiation Oncology,Biology,Physics,2000：1347-1352.

[6] 劉宏,常玉立,鄭科，等.老年人髖臼骨折手術臨床療效的影響因素分析[J].醫學綜述, 2013,19(11):2082-2084.

[7] VON HEYDEN J,HAUSCHILD O,STROHM PC. Paediatric acetabular fractures.data from the german pelvic trauma registry initiative[J].Acta Orthopaedica Belgica,2012(5):611-618.

[8] G(A)NSSLEN A,KRETTEK C. Internal fixation of acetabular both-column fractures via the ilioinguinal approach[J].Operative Orthopdie and Traumatologie, 2009(3):270-282.

[9] 吳星火,楊述華,湯風萍. 老年移位髖臼骨折手術治療策略及療效[J].中華關節外科雜志：電子版,2008(2):134-139.

[10] 王慶賢,張英澤,彭阿欽，等.髖臼骨折手術治療的并發癥[J].中華創傷骨科雜志, 2005,7(4):314-317,331.

[11] BEATE P,HANSON,DAVID L,等.髖臼骨折手術治療效果欠佳的不利因素[J].中華創傷骨科雜志, 2004, 6(7): 813-818.

[12] SINGH AP,SIDHU AS. Traumatic bilateral hip dislocation with bilateral sciatic nerve palsy[J].Chinese Journal of Traumatology, 2010(2):126-128.

[13] MURPHY D,KALISZER M,RICE J. Outcome after acetabular fracture.prognostic factors and their inter-relationships[J].Injury.British Journal of Accident Surgery,2003(9):512-517.

[14] 張浩,沙強,田禾,等.髖臼骨折手術并發癥及防治[J].中國現代醫學雜志, 2007,17(24):3064-3065,3067.

(責任編輯：宋勇剛)

Study on the Effect and Prognosis of Different Fixation Combined with Total Hip Arthroplasty using Old Acetabular Fracture

Wang Yong

(Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Hubei 430064,China)

Objective:To compare the clinical results of open reduction and internal fixation combined total hip arthroplasty with intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty in the treatment of acetabular fractures in the elderly. Methods:65 patients over 60 years,with acetabular fratures were treated. Among them 30 underwent open reduction and internal fixation of the fracture combined total hip arthroplasty while 35 had intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty. Taking down the operation records of bleeding volume and operation time. After surgery give anticoagulant drugs to prevent venar profundae thrombosis, obey the rehabilitation plans, regular follow-up in patients and make Harris score assessment on schedule. Results:The group of internal fixation of the fracture combined total hip arthroplasty has less bleeding volume, but longer operation time and higher complication rates.All cases had been followed up for 1～6 years with a mean of 3 years. The latest follow-up revealed a mean Harris score of 79 in the group of ROIF, while the Harris score in the intradermic fixation of fracture group was averaged 83.Conclusion:The group of intradermic fixation of fracture combined total hip arthroplasty has a better function recovery and less bleeding volume, but with longer operation time and higher complicaiton rate. Operation mode can be selected according to the conditions of patients.

Acetabular Fractures; Total Hip Arthroplasty; Open Reduction and Internal Fixation; Intradermic Fixation of Fracture

2014-08-10

王勇(1976-), 男，武漢科技大學附屬天佑醫院主治醫師,研究方向為骨科臨床。

R274

A

1673-2197(2014)21-0065-03