肝源性糖尿病51例臨床分析

王鳳蓮 天津市薊縣人民醫院呼吸消化內科 301900

肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，各種肝病引起的肝功能損害可影響葡萄糖代謝，甚至出現糖尿病。繼發于慢性肝實質損害的糖尿病稱為肝源性糖尿病。據統計，20%以上肝硬化患者在確診后5年內并發顯性糖尿病。現對我院2001年7月－2013年9月收治的51例確診肝源性糖尿病患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年7月－2013年9月我院收治肝病合并肝源性糖尿病患者51例，男33例，女18例，年齡28～81歲，平均年齡（57.1±10.1）歲。其中乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化5例，酒精性肝硬化7例，自身免疫性肝炎肝硬化4例，隱源性肝硬化5例。肝病病程0～39年，平均病程（12.7±4.3）年。糖尿病病程0～17年，平均病程（8.4±2.1）年。

1.2 診斷標準 肝源性糖尿病診斷符合：（1）肝病發生在糖尿病之前或同時發生；（2）無糖尿病既往史和家族史；（3）有肝病的臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查或肝臟組織學檢查證據；（4）符合1999年WHO糖尿病診斷標準 ；（5）排除垂體、腎上腺、胰腺、甲狀腺等疾病引起的繼發性糖尿病；（6）排除藥物引起的糖代謝紊亂。

1.3 血糖控制標準 控制滿意（空腹血糖＜6.1mmol／L，餐后2h血糖＜8.0mmol／L，糖化血紅蛋白＜8%），控制較好（空腹血糖≤7.0mmol／L，餐后2h血糖≤10.0mmol／L，糖化血紅蛋白＜10%），未達到以上標準為控制不理想。

1.4 臨床表現 本組病例中臨床表現乏力39例，惡心26例，腹脹32例，黃疸13例，腹水17例，少尿9例，多飲、多食、多尿7例。并發癥以肝硬化并發癥多見，其中上消化道出血9例，肝腎綜合征9例，自發性腹膜炎2例，肝性腦病2例；糖尿病急慢性并發癥少見，其中糖尿病腎病1例，腔隙性腦梗死1例，冠心病1例。

1.5 實驗室檢查 乙型肝炎表面抗原陽性30例，丙型肝炎抗體陽性5例，血漿白蛋白（31.9±3.9）g／L，丙氨酰氨基轉移酶（227.6±59.3）U／L，天冬氨酸氨基轉移酶（196.4±41.7）U／L，總 膽 紅 素 （81.6±31.6）μmol／L，空 腹 血 糖8.1mmol／L，餐后血糖（15.5±6.2）mmol／L，血紅蛋白（7.17±3.12）%。

2 治療和轉歸

本組病例均給予適當的飲食控制，避免大劑量應用利尿劑和糖皮質激素；積極保肝、防治肝硬化并發癥和對癥支持等治療，7例給予ɑ－葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）治療，28例給予胰島素治療，16例給予胰島素聯合阿卡波糖治療；血糖控制理想26例，血糖控制較好17例，血糖控制不理想8例。治療過程中7例患者出現不同程度低血糖反應，其中4例發生于應用胰島素治療患者，3例發生于胰島素聯合阿卡波糖治療患者。癥狀包括心悸、出汗、饑餓感5例，反應遲鈍1例，昏迷1例，低血糖發作時測血糖1.9～2.7mmol／L。本組患者死亡6例，其中死于上消化道出血2例，肝性腦病1例，肝腎綜合征3例，無1例死于糖尿病并發癥。

3 討論

肝源性糖尿病發病機制至今尚未完全闡明，可能與下列因素有關［1］：（1）胰島素抵抗；（2）胰島素抵抗促進胰島β細胞不斷增加胰島素分泌以維持血糖正常，當β細胞無法分泌足夠的胰島素以代償胰島素抵抗時，會進展為糖尿病；（3）患肝病時肝細胞損害和肝功能障礙、肝糖原合成減低，調節糖代謝能力下降；（4）營養障礙使胰島β細胞變性；（5）肝炎病毒及其免疫復合物可損害胰島β細胞；（6）肝硬化腹水時應用大量利尿藥物，其中噻嗪類利尿藥及呋塞米對血糖影響明顯，長期應用可導致糖代謝紊亂，導致高血糖。本組患者有如下特點：（1）一般無糖尿病家族史；（2）以餐后血糖增高為明顯；（3）高血糖相關癥狀不明顯；（4）大血管、微血管病變少見；（5）血糖波動大，低血糖發生幾率高。肝源性糖尿病不易發生心腦血管并發癥主要與下列因素有關：并存的肝病相關異常，如低膽固醇血癥、血小板減少、血黏度降低、膽紅素增高對動脈粥樣硬化及血栓形成似有抑制作用［2］。

肝源性糖尿病通常需口服降糖藥物控制血糖，但肝臟是降糖藥物主要的降解場所，應警惕降糖藥物造成的肝損害及肝臟對降糖藥物降解能力下降導致的低血糖。本組23例患者單用或與胰島素聯合應用阿卡波糖證實此藥對代償期和失代償期肝硬化患者同樣安全，阿卡波糖主要用于控制以餐后血糖增高為主的肝源性糖尿病，口服降糖藥物治療無效或不適合應用時應考慮胰島素治療。本組患者中有7例出現低血糖反應，且均出現在胰島素治療及胰島素聯合阿卡波糖治療患者中，單用阿卡波糖患者未出現低血糖反應。這與肝硬化使肝臟對胰島素降解能力下降有關。出現意識障礙時應立即檢測血糖，及時鑒別低血糖與肝性腦病至關重要。

［1］許曼音，陸廣華，陳名道.糖尿病學〔M〕.第2版 .上海：上海科學技術出版社，2010：622－628.

［2］李莉，成軍，紀冬.肝源性糖尿病的治療研究進展〔J〕.世界華人消化雜志，2004，12：1659－1662.