甲下骨疣的臨床診斷和手術治療

張立杰 劉志功 王春明 天津市寶坻區中醫院骨科 301800

甲下骨疣是指發生于手指或足趾末節指（趾）骨的骨軟骨瘤，因位于甲床下，多導致指（趾）尖的過長畸形，臨床表現為甲下腫物和甲畸形、疼痛及功能障礙，且多合并嵌甲、甲周炎、炎性潰瘍等。甲下外生骨疣臨床也不多見，為良性骨腫瘤［1］，可誤診為嵌甲、甲溝炎、炎性肉芽腫等，診斷和治療并不困難，預后也較好，但是如果對其認識不足，而致診斷延誤或處理方法不正確會導致復發和術后指（趾）甲嚴重畸形，對手指的外觀和功能造成破壞。我院自2008年以來收治手指甲下骨疣患者20例，均經手術治療，外形功能恢復滿意，現給予報道如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例，男女之比為1∶1.5。平均年齡（22.5±6.7）歲。發生部位：手指11例，其中拇指4例，食指3例，中指3例，環指1例；足趾9例，其中拇趾5例，中趾2例，小趾2例；6例合并甲床周圍感染，3例術后復發，行2次手術；1例合并甲溝炎；病史最長12年，最短1年，平均1年8個月。發生于足趾的9例均不能正常穿鞋。

1.2 臨床表現 甲床下逐漸增大的腫物，長度達0.5～1.0cm，局部皮膚發紅，甲床增厚、掀起，甲下可觸及骨樣硬化物，壓痛明顯，無活動。X線片可見末節指 （趾）骨尖端有骨性腫物突出于背側骨皮質外，密度與指趾骨相一致，可見骨小梁尖端圓隆有硬化灶，基底與指（趾）骨相連，無骨膜反應。

1.3 手術方法 本組病例均在指根部指神經阻滯麻醉下行手術治療。具體方法：用小尖刀和手外科剝離子小心剝離后拔除指（趾）甲，再從甲床游離緣貼骨膜向上分離，上翻掀開甲床，暴露指（趾）骨瘤體基部，如果病變偏于一側甲溝，可縱行切開甲溝，小骨膜剝離子貼骨膜剝離掀開顯露瘤體，完整徹底切除瘤體，并切除指尖多余的皮膚；用3－0或5－0無損傷縫合線縫合修復甲床創緣及皮緣，必要時切除同側少部分甲床基部以防止形成醫源性甲溝炎。不合并甲溝炎者將拔下的指（趾）甲打孔后原位縫合，防止積血感染，為甲床修復創造良好生長環境，防止新甲畸形。術后定期換藥，1周時活動還納的甲板，以避免甲床與之緊密粘連，2周時去除甲板拆線。

2 結果

術后所有患者疼痛消失，切口愈合。2例患者術后復發，再次手術擴大切除。隨訪時間6個月～3年，13例新生指甲無畸形，4例新生指甲輕度不平，3例6個月后趾甲再增厚、隆起。隨訪未發現惡變病例。

3 討論

甲下外生骨疣又稱Duputren外生骨疣，為單發良性骨腫瘤，多見于拇趾甲下，其他指（趾）少見，多位于指端軟組織中。發生于甲下者可將趾甲翻起，引起疼痛，影響外觀，產生癥狀。

3.1 病因 骨疣的發生，與外傷性骨膜炎有關，多由于摩擦、損傷或長期壓迫，導致甲下及其周圍纖維組織化生為纖維軟骨，繼而骨化，成為有透明性的骨軟骨瘤；也有人認為與創傷、慢性感染、基因遺傳改變或軟骨囊腫等因素有關［2，3］。國內文獻報道甲下外生骨疣占總合的原發性骨腫瘤的0.3%，占良性腫瘤0.53%。

3.2 臨床診斷及鑒別診斷 早期無癥狀，后期表現是甲下持續性疼痛，指（趾）端局部隆起變形；X線表現：可由底部呈蒂狀或寬闊狀與骨干相連，骨皮質從骨干延續至腫瘤，并逐漸向腫瘤遠端變薄，直至消失，頂部呈圓形或菜花狀，可見不規則斑點狀鈣化或不規則透亮區［4，5］；病理：本病病理大體所見與普通骨軟骨瘤無異，瘤體可由骨、軟骨和纖維組成，基底及體部為正常骨組織，頭部多覆一層軟骨帽，此為骨軟骨瘤，亦有無軟骨帽者，為甲下骨瘤［6］。由于甲下骨瘤甲下軟組織緊張及擠壓皮膚發紅容易誤診為甲溝炎、甲癬合并感染，也易誤診為嵌甲、甲溝炎、病毒感染疣、炎性肉芽腫、血管球瘤、表皮囊腫等。

3.3 注意事項 手術過程應注意以下幾點：（1）舌形切口更有利于保留完整甲床，腫瘤表面甲床因受壓迫變薄，更需小心，手術過程應掀起整個甲床以充分暴露骨疣，便于徹底切除病變部位［7］。切除范圍應包括骨疣基底部周圍部分正常組織，距軟骨帽2mm，以免遺漏引起復發。筆者認為深度也應有1～2mm為合適。本組3例復發與切除范圍小、深度不夠有直接關系；（2）用骨鑿徹底切除骨疣后，最好用刮匙清除基底的骨皮質，石炭酸燒灼后，用碘酒涂抹骨壁，降低復發率；（3）剝離過程中骨床與骨疣粘連嚴重難以分離者，應切除粘連部分的甲床以徹底清除殘余骨疣；（4）5－0尼龍線縫合甲床，并還納甲板，有利于新生指甲平滑生長，并減少患者換藥的痛苦［8］。

3.4 預后 本病手術效果良好，完整切除瘤體和部分正常骨質，就可以避免復發。

［1］吳曉春.甲下骨疣33例臨床分析〔J〕.山東醫藥，2012，52（23）：50－51.

［2］Dave S，Carounanidy U，Thappa DM，et al.Subungual exostosis of the thumb〔J〕.Dermatol Online J，2004，10（1）：15.

［3］Fikry T，Dkhissi M，Harfaoui A，et al.Subungual exostoses.A retrospective study of a series of 28cases〔J〕.Acta Orthop Belg，1998，64（1）：35－40.

［4］周飛亞，宋永煥，蔣良福.甲下骨疣的診斷及治療〔J〕.溫州醫學院學報，2011，41（4）：385－386.

［5］楊嘉，夏進東.甲下外生骨疣一例〔J〕.醫學影像雜志，2013，22（5）：783.

［6］高武長.甲下骨疣誤診為嵌甲l例〔J〕.臨床骨科雜志，2005，8（5）：393.

［7］楊光，姜濤，張巨，等.手指甲下骨疣的臨床診斷和手術治療〔J〕.中國骨與關節雜志，2012，1（3）：311－312.

［8］張鵬，劉浩宇，張巨.應用甲板覆蓋修復甲床損傷的治療體會〔J〕.吉林大學學報，2010，36（1）：194.