小兒肱骨髁上骨折閉合復位經(jīng)皮穿針術(shù)的麻醉體會

劉勇林 福建省泉州市正骨醫(yī)院 362000

肱骨髁上骨折，是小兒上肢最常見骨折，占小兒肘部骨折的30% ～40%，多發(fā)年齡為5～12歲。因其局部軟組織豐富、血運循環(huán)好、骨折愈合迅速，少有骨不連及延遲愈合報道［1］，但若在治療中方法不當 ，則會引起小兒肘關(guān)節(jié)功能障礙即Volkmann缺血性肌痙攣或肘內(nèi)翻畸形。對于小兒肱骨髁上骨折閉合復位經(jīng)皮穿針術(shù)選擇使用七氟醚吸入加臂叢阻滯麻醉，現(xiàn)將我科2010－2011年對1～10歲的小兒肱骨髁上骨折閉合復位經(jīng)皮穿針術(shù)60例的麻醉體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2010－2011年我院收治的1～10歲的小兒肱骨髁上骨折閉合復位經(jīng)皮穿針術(shù)患兒60例，男42例，女18例。其中年齡1～6歲25例，7～10歲35例。ASAⅠ～Ⅱ級。平均體重（20±4）kg，術(shù)前均排除先天性心臟病、遺傳疾病及肝腎、心肺疾患等明顯的麻醉禁忌證，其中1周內(nèi)有上呼吸道感染的7例。

2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，3歲以下的禁食6h、禁飲3h；3歲以上的禁食8h、禁飲3h［2］，開通好靜脈輸液通路，不能在病房開通靜脈的入術(shù)間開通。能配合單獨入術(shù)間的直接接入術(shù)間麻醉，靜推東堿0.005～0.01mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg予入睡；不能配合的，在門口靜推東堿0.005～0.01mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg，待小兒入睡后抱入室中，連續(xù)監(jiān)測SpO2、BP、ECG，氧流量4L／min，面罩給氧，七氟醚吸入，開始濃度7%預沖麻醉回路以縮短麻醉時間，再減小到4%～5%的濃度吸入。一般2min左右，睫毛反射消失后開始行臂叢阻滯麻醉操作，1～7歲選擇腋路法，使用0.8%～1.0%利多卡因＋0.25%羅哌卡因，0.8～1.0ml／kg；8～10歲選擇肌間溝法＋腋路法，使用1.0%利多卡因＋0.25%羅哌卡因，總量0.8～1.0ml／kg。麻醉操作完后，關(guān)閉七氟醚，以4mg／（h·kg）丙泊酚泵入維持鎮(zhèn)靜。

3 麻醉結(jié)果

麻醉效果均滿意，7例患兒術(shù)前有上呼吸道感染者，其中1例因術(shù)中呼吸道分泌物較多，出現(xiàn)上呼吸道不全梗阻、通氣不足、血氧下降，術(shù)中給予吸痰及輔助通氣，手術(shù)順利完成，余6例術(shù)中均麻醉平穩(wěn)。2例在麻醉操作時體動，經(jīng)加大吸入濃度及延長吸入時間后操作順利完成；4例術(shù)中在閉合復位時出現(xiàn)體動，經(jīng)吸入小濃度的七氟醚后，手術(shù)順利完成，余患兒術(shù)中均未出現(xiàn)局麻藥中毒、喉痙攣、上呼吸道梗阻、呼吸抑制、惡心嘔吐等并發(fā)癥，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢順利脫氧送PACU監(jiān)護。

4 討論

4.1 本組60例患兒，其中1例患兒因術(shù)中呼吸道分泌物較多，出現(xiàn)上呼吸道不全梗阻、通氣不足、血氧下降，因為患兒有上呼吸道感染，氣道處于高敏狀態(tài)，容易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，增加了呼吸管理難度，而小兒麻醉的難點之一就是呼吸道管理。所以術(shù)前有上呼吸道感染的患兒，最好待感染控制后再行擇期手術(shù)，以減少發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。4例患兒術(shù)中在閉合手法復位時出現(xiàn)體動，因為手術(shù)醫(yī)生使用的整復力量較大，骨折斷端在整復時摩擦，疼痛強烈，如麻醉鎮(zhèn)痛強度不夠，患兒會出現(xiàn)體動，一般可在整復時予小濃度的七氟醚吸入以加深麻醉。余病例麻醉效果均滿意，圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥少，術(shù)后清醒時間短，清醒質(zhì)量高。

4.2 七氟烷是目前一種新型吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其氣味容易接受，氣道刺激性小，血氣分配系數(shù)低，僅為0.63，吸入氣最低有效濃度平均2.0%，用于小兒吸入麻醉誘導快速，氣道刺激小，具有起效快、消除快、蘇醒迅速、對循環(huán)干擾小、麻醉深度易調(diào)控等優(yōu)點，尤適用于小兒吸入誘導麻醉［3］。有研究表明，即使吸入七氟烷濃度達8%，也未見屏氣、咳嗽及喉痙攣發(fā)生。而小兒臂叢神經(jīng)較細，神經(jīng)纖維的髓鞘發(fā)育不完善，局麻藥濃度低，擴散更容易，起效更迅速，常用腋部和斜角肌旁入路，基本上無并發(fā)癥，行臂叢阻滯效果確切，阻滯完善，術(shù)中一般只需維持鎮(zhèn)靜即可，不需再加靜脈麻醉藥，術(shù)后患兒蘇醒快，并發(fā)癥少。以往的小兒上肢手術(shù)大多采用氯胺酮靜脈麻醉，而氯胺酮是非巴比妥類速效靜脈麻醉藥，麻醉后產(chǎn)生意識和感覺分離［4］，患兒呈木僵狀態(tài)，消除半衰期長，使用后易引起血壓升高、心率增快，術(shù)口容易滲血，肌張力增強，增加骨科手術(shù)的難度，氣道分泌物增多，易發(fā)生氣道堵塞及喉痙攣，麻醉清醒時間延遲，精神癥狀、躁動、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率高。而小兒肱骨髁上骨折閉合復位穿針術(shù)是一種需手法復位的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，小兒肱骨髁上骨折閉合復位穿針術(shù)選擇七氟醚吸入加臂叢阻滯麻醉，圍術(shù)期麻醉效果滿意，并發(fā)癥少，術(shù)后清醒時間短，質(zhì)量高，是一種較為理想的麻醉方式，值得臨床推廣。

［1］胥少汀.實用骨科學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：4282.

［2］劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：838.

［3］李淑先，倪家驤，郭淑英.七氟醚麻醉653例臨床報告〔J〕.中華麻醉學雜志，1995，15（1）：5－7.

［4］趙俊.新編麻醉學〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：293－294.