鹽酸氟西汀聯合丙戊酸鎂治療腦卒中后抑郁療效與安全性比較

郭志宏，王珊珊，張詠梅

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦血管疾病的常見并發癥之一，其發病率為40% ～50%［1-3］。PSD作為影響疾病轉歸與預后的獨立危險因素，不僅影響患者生存質量，而且會加重卒中復發的概率［4］。為了探討鹽酸氟西汀聯合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD的療效及安全性，筆者選取了2006年5月—2012年5月我院神經內科收治的128例PSD患者，采用鹽酸氟西汀聯合丙戊酸鎂緩釋片治療，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組PSD 128例，男75例，女53例，年齡42～64(52.5±7.5)歲。所有患者均符合第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準［5］，并經CT或MRI證實。均符合《中國精神障礙診斷標準》(CCMD-3)抑郁發作的診斷標準［6］。排除標準:①合并嚴重心肺肝腎等疾病患者;②同時服用其他精神類藥物的患者;③所有中途退出未完成隨訪的患者。所有入選患者均知情同意相關治療方案，簽署知情同意書，同時經過倫理委員會批準。均能意識清楚獨立完成問卷及調查。將患者隨機分為A組42例、B組42例、C組44例。3組性別、年齡、神經功能缺損評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組腦卒中后抑郁一般資料比較

1.2 給藥方法 所有患者治療前2周停用所有影響研究結果的相關藥物。A組單用鹽酸氟西汀膠囊(蘇州禮來公司，批號:060855，規格:20mg)起始劑量20 mg/d，根據個體差異逐漸調整至合適劑量20～60 mg/d。B組單用丙戊酸鎂緩釋片(湖南省湘中制藥有限公司，批號:060511，規格:0.25 g)起始劑量0.5 g/d，分2次口服，根據個體差異逐漸調整至合適劑量0.5～1.0 g/d。C組給予鹽酸氟西汀膠囊聯合丙戊酸鎂緩釋片，劑量用法同A、B組。以8周為1個療程。

1.3 觀察指標 治療過程中每周進行血尿常規、肝腎功能、心電圖等檢查，隨訪不良反應發生情況。

1.4 療效判定標準 所有患者治療前后均采用HAMD［7］進行評分，以治療前后HAMD評分減分情況作為評價療效的指標，采用不良反應量表(TESS)［8］評分評價其安全性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 HAMD總分 治療后B組HAMD總分較治療前無顯著變化(P＞0.05)，A組和C組較治療前均顯著降低(P＜0.01)。治療后C組HAMD總分顯著低于A、B組，且A組顯著低于B組(P＜0.05，P ＜0.01)，見表2。

2.2 不良反應 3組均出現不同程度惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、便秘、頭痛、失眠等不良反應。A組1例、C組2例出現皮疹，B組4例出現一過性肝功能異常。所有不良反應均經對癥處理后緩解，患者均可耐受，無因不良反應而停藥者。TESS評分A組為(6.4±2.3)分，B組為(4.3±2.5)分，C組為(6.5±3.0)分。B組TESS評分顯著低于A、C組(P＜0.01)，A組與C組比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。

表2 3組腦卒中后抑郁治療前后漢密爾頓抑郁量表評分變化情況(x±s)

3 討論

PSD發生機制目前尚不明確，可能與兩方面因素有關:一是卒中后軀體感覺運動功能障礙，社會功能受損而導致心理失衡，心理壓力過大而容易誘發抑郁和焦慮情緒［9］;二是腦卒中后卒中部位的大腦皮層和皮層下神經細胞發生變性、軟化、萎縮，病灶破壞了去甲腺素能和5-羥色胺(5-HT)能神經系統［10］，引起去甲腎上腺素(NE)和5-HT分泌障礙，這兩種調控情感活動的中樞神經遞質水平下降，導致抑郁。

鹽酸氟西汀自1998年在美國批準上市以來，已廣泛應用于抑郁癥的臨床治療。鹽酸氟西汀是臨床應用最廣泛的5-HT再攝取抑制劑(SSRI)［11］。司天梅等［12］調查顯示，鹽酸氟西汀在我國10省市的使用頻率位居第2位。其發揮抗抑郁作用的機制主要與高度選擇性抑制突觸前膜間隙的5-HT再攝取，從而升高5-HT在突觸間隙的含量有關。鹽酸氟西汀具有高度選擇性，無傳統抗抑郁藥物的抗膽堿能作用，能有效避免因抗膽堿能作用引起的口干、便秘、尿潴留等不良反應，且不需要調整劑量，具有易耐受，便于確定治療劑量等優點［13］。丙戊酸鎂作為一種經典的情感心境穩定劑，對躁狂癥的療效確切，但其對于抑郁癥的治療作用尚未得到公認［14］，臨床常將其作為增效劑用于抑郁癥的治療［15］。丙戊酸鎂治療抑郁癥的機制可能與以下因素有關:①通過置換作用將與血漿蛋白結合的色氨酸游離化，從而升高血液中色氨酸的含量，加速5-HT的合成;②增加海馬與腦干部位NE和紋狀體-邊緣系統5-HT水平;③提高腦神經γ-氨基丁酸的傳遞功能，進而加強γ-氨基丁酸耦合的氯離子通道，從而起到抗抑郁作用［16-17］。丙戊酸鎂緩釋片對肝酶有抑制作用，與其他通過肝臟代謝的藥物聯合應用時，可抑制其他藥物代謝，增加其他藥物的血藥濃度，提高其療效［18］。

有報道證實了鹽酸氟西汀聯合用藥治療的效果優于單獨用藥，且不增加不良反應發生率［19］。馮東澤和包金云［20］研究顯示，氟西汀聯合丙戊酸鎂緩釋片治療抑郁癥效果顯著優于氟西汀單藥觀察組，但其缺少丙戊酸鎂緩釋片單藥觀察組作為對照。本研究結果顯示，C組治療后HAMA總分均低于A、B組，且A組低于B組。提示鹽酸氟西汀聯合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD效果顯著優于單藥治療。

以往文獻報道，鹽酸氟西汀與丙戊酸鎂緩釋片的不良反應多輕微［21］，常見的有過敏反應、胃腸道反應、肝功能異常等，本研究不良反應發生情況與其一致。本研究通過TESS量表評分評估不良反應發生情況，結果顯示B組TESS評分顯著低于A、C組，A組與C組比較差異無統計學意義。提示鹽酸氟西汀聯合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD與單用鹽酸氟西汀相比不增加不良反應的發生概率。

綜上所述，鹽酸氟西汀聯合丙戊酸鎂緩釋片治療PSD療效確切，且不增加不良反應發生率，值得在臨床實踐中進一步推廣應用。

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