延髓梗死合并同側(cè)上肢遠(yuǎn)端急性缺血1例

溫宏峰，李繼來，王培福

1 病例介紹

患者，男性，50歲。因頭暈17 h，左手末端青紫15 h于2014年1月27日入院。患者于入院前17 h勞動(dòng)中突發(fā)頭暈，呈頭昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，伴有走路不穩(wěn)，身體向左偏，有輕微左面部及半身麻木感，無頭痛，無口角歪斜及肢體乏力。發(fā)病后2 h，患者到附近診所就診，考慮腦供血不足，給予改善循環(huán)治療。輸液過程中患者感覺左手末端脹痛并發(fā)現(xiàn)顏色發(fā)暗，逐漸加重，頭暈持續(xù)無改善。發(fā)病后8 h，患者自覺左手末端疼痛愈發(fā)劇烈，左手食指、中指、無名指、小指第1、2、3指節(jié)全部發(fā)黑，無明顯肢體力弱。遂轉(zhuǎn)診至我院急診，完善心電圖、上肢血管超聲、顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等檢查。以左手壞疽收入血管外科，后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

患者既往高血壓病史3年，血壓最高160/130 mmHg，未規(guī)律用藥；糖尿病病史2年，未服藥。腦梗死病史2年，遺留左側(cè)肢體稍力弱。

入院時(shí)體格檢查：體溫：36.8℃，脈搏：76次/分，呼吸：20次/分，血壓：右側(cè)174/105 mmHg，左側(cè)120/70 mmHg，心律不齊，脈搏短絀，左側(cè)脈弱，左手第2、4、5指末節(jié)皮膚青紫，局部觸痛，皮溫低，無其他肢體異常。神經(jīng)系統(tǒng)專科查體：神清、言語(yǔ)流利，左眼裂略變小，左側(cè)面部少汗，雙側(cè)瞳孔等大圓形，直徑3.0 mm，直接、間接對(duì)光反射靈敏，粗測(cè)視野無缺損，雙眼球運(yùn)動(dòng)充分，無眼震，無復(fù)視；示齒口角不偏、伸舌居中，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)肢體上肢近端肌力5－級(jí)，遠(yuǎn)端4級(jí)，左下肢肌力5－級(jí)。左手指鼻試驗(yàn)、左下肢跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，左手輪替試驗(yàn)欠靈活；左側(cè)偏身（包括面部）痛覺減退。左側(cè)肱二、三頭肌反射（+++），膝腱反射（+++），跟腱反射（+++），右側(cè)腱反射（++），左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：甘油三酯（2014-01-27）：2.11 mmol/L（0.45～1.71 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（2014-01-27）：0.65 mmol/L（0.83～1.98 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（2014-01-27）：3.63 mmol/L（0.00～2.61 mmol/L），糖化血紅蛋白（2014-01-27）：10.4%。

心電圖（2014-01-27）：心房顫動(dòng)，左心室肥厚。

左上肢血管超聲（2014-01-27）：左側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流頻譜收縮晚期切跡消失，左側(cè)上肢靜脈血流通暢。

顱腦CT（2014-01-27）：右側(cè)顳枕交界區(qū)楔形低密度。

顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2014-01-28）：左側(cè)延髓背外側(cè)彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）高信號(hào)（圖1），無其他部位新發(fā)梗死信號(hào)。

頭頸部及左上肢C T血管成像（computerized tomography angiography，CTA）（2014-02-29）：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端重度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。左上肢鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管顯影良好。

入院診斷：

左手壞疽

腦梗死

病變部位：延髓背外側(cè)

病因分型：大動(dòng)脈粥樣硬化性，責(zé)任

血管為左側(cè)椎動(dòng)脈

發(fā)病機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊阻塞穿支

2型糖尿病

高血壓病3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）

心房顫動(dòng)

診療經(jīng)過：患者入院后完善顱腦MRI、頭頸部及左上肢血管CTA檢查（圖1），結(jié)果提示左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄。給予依諾肝素0.6 ml每12 h皮下注射抗凝；阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg口服抗血小板聚集；阿托伐他汀40 mg每日1次強(qiáng)化降脂治療；前列地爾10 μg改善循環(huán)；依達(dá)拉奉注射液30 mg每12 h靜脈滴注及丁苯酞軟膠囊營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；擴(kuò)容等治療；平穩(wěn)控制血壓、血糖。2 d后患者頭暈有所改善，偏身麻木無明顯改善，左手末端疼痛加重，局部顏色發(fā)黑向近端發(fā)展。于入院第3天緊急行左鎖骨下動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)（術(shù)中造影：左上肢鎖骨下動(dòng)脈近端重度狹窄，遠(yuǎn)端顯影良好，但造影劑呈明顯延遲改變）改善左上肢供血情況（圖3）。術(shù)后1 h，患者左上肢末端疼痛明顯改善直至消失，手指末端由青紫逐步變?yōu)榧t潤(rùn)（圖4），橈動(dòng)脈搏動(dòng)較術(shù)前明顯增強(qiáng)。術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，依諾肝素抗凝，強(qiáng)化降脂。術(shù)后2 d患者左手完全恢復(fù)正常。

圖1 患者病變部位影像圖

圖2 患者盜血示意圖

圖3 患者支架置入前后血管DSA示意圖（標(biāo)準(zhǔn)正位像）

圖4 患者支架置入前后左手改變情況

隨訪：患者出院后3個(gè)月隨訪，患者無頭暈，左側(cè)偏身麻木明顯改善，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，左手無疼痛、發(fā)黑，活動(dòng)自如。

2 討論

鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病的發(fā)生率不高，Wylie和Effeney統(tǒng)計(jì)的2000例血管重建的患者中，鎖骨下動(dòng)脈病變僅為4.3%，在動(dòng)脈疾病血管造影研究中提示發(fā)病率為17%[1]。由于上肢具有豐富的血液循環(huán)，因此一些鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞患者沒有任何臨床癥狀，也不需要外科干預(yù)。但是發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈起始端及近端的狹窄或閉塞病變，通常會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)患側(cè)椎動(dòng)脈的逆向血流循環(huán)，被稱之為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）。SSS是Reivich等[2]于1960年首先描述的。發(fā)生SSS的患者初期可以沒有任何癥狀，但潛在的顱內(nèi)血液循環(huán)功能障礙已在逐步形成并在某些誘因下出現(xiàn)暴發(fā)而導(dǎo)致顱內(nèi)循環(huán)功能障礙，如同時(shí)伴有頸動(dòng)脈狹窄，情況就更為嚴(yán)重。但本例鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者沒有盜血成功，而正因如此導(dǎo)致了同側(cè)肢體遠(yuǎn)端的急性缺血，在臨床工作中，醫(yī)生所遇到的一些難于解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能源于鎖骨下動(dòng)脈狹窄，因此必須提高對(duì)該類疾病認(rèn)識(shí)的敏感度和重視度。有學(xué)者認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈狹窄性疾病治療指征為：狹窄導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈盜血，產(chǎn)生后循環(huán)缺血的表現(xiàn)；患側(cè)肢體缺血的表現(xiàn)，如疼痛、乏力、麻木及蒼白等[3]。鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病治療的主要目的是糾正因椎動(dòng)脈逆向血流而帶來盜血綜合征，而本例患者的特殊情況在于：患者突然起病，腦梗死及上肢動(dòng)脈缺血相繼發(fā)生，頭頸CTA檢查結(jié)果提示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端重度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，患者左手末端青紫，考慮為左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近端重度狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈缺血，在此基礎(chǔ)上，同側(cè)椎動(dòng)脈因急性閉塞（在原有狹窄的基礎(chǔ)上栓塞機(jī)制可能性大）導(dǎo)致左上肢盜血未遂（圖2），手指末端缺血更為嚴(yán)重，導(dǎo)致壞疽，在鎖骨下動(dòng)脈置入支架后，左上肢遠(yuǎn)端缺血立刻改善（圖4）。1980年Bachmal和Mathias等[4]同期在世界上首次報(bào)道了介入腔內(nèi)血管成形治療鎖骨下動(dòng)脈狹窄方法。隨后30余年的發(fā)展，使該項(xiàng)技術(shù)變得更加成熟，臨床應(yīng)用變得更加方便。因其具有較高的成功率及較低的并發(fā)癥而備受人們推崇，目前已經(jīng)成為鎖骨下動(dòng)脈狹窄治療的首選方法。Patel等[5]報(bào)道了13年內(nèi)170例鎖骨下動(dòng)脈狹窄或狹窄患者介入腔內(nèi)治療及隨訪結(jié)果，手術(shù)成功率為98.3%，病死率與并發(fā)癥為5.9%，1年通暢率為93%，5年為84%。但無論怎樣，在采取這種治療措施之前，要充分了解血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，有的放矢才能真正的解決問題。

1 Davies AH, Brophy CM. Vascular surgery[M].London:Springer-Verlag London, 2005:181-187.

2 Reivich M, Holling HE, Roberts B, et al. Reversal of blood flow through the vertebral artery and its effect on cerebral circulation[J]. N Engl J Med, 1961,265:878-885.

3 張歡, 張福先, 張昌明, 等. 探索鎖骨下動(dòng)脈狹窄與閉塞的介入腔內(nèi)處理指征(附28例報(bào)告)[J]. 心肺血管雜志, 2011, 30:303-305.

4 Mathias K, Schlosser V, Reinke M. Catheterization of subclavian occlusions[J]. Rofo, 1980, 132:346-347.

5 Patel SN, White CJ, Collins TJ, et al. Catheter-based treatment of the subclavian and innominate arteries[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 71:963-968.

專家點(diǎn)評(píng)

專家 杜繼臣 教授

單位航天中心醫(yī)院

E-mail djc189@tom.com

延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）在臨床中并不少見，多見于梗死。責(zé)任血管多見于小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈缺血性損害。但延髓梗死同時(shí)合并同側(cè)上肢急性缺血在臨床上是非常罕見的。是兩元論還是一元論？其中體現(xiàn)了一個(gè)良好的臨床思維。鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致盜血的病例在臨床上不少見，但是因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致同側(cè)上肢缺血的病例卻不多見。本例患者就是因?yàn)橥瑐?cè)椎動(dòng)脈病變導(dǎo)致的同側(cè)延髓梗死，同時(shí)又恰恰合并了同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄，因而導(dǎo)致盜血未成功，從而引起同側(cè)上肢遠(yuǎn)端急性缺血。作為臨床醫(yī)師要知其然，更要知其所以然，這樣才能有的放矢地解決問題！

2 0 1 4-2 0 1 6年部分神經(jīng)科及精神科相關(guān)國(guó)際會(huì)議會(huì)議名稱 時(shí)間 地點(diǎn) 網(wǎng)址亞太卒中會(huì)議（A P S C 2 0 1 4） 2 0 1 4年9月1 2～1 4日 中國(guó)臺(tái)北 h t t p://w w w.a p s c 2 0 1 4 t w.c o m第9屆世界卒中大會(huì)（W S C 2 0 1 4） 2 0 1 4年1 0月2 2～2 5日 土耳其伊斯坦布爾 h t t p://w w w 2.k e n e s.c o m/s t r o k e 2 0 1 4/第4屆國(guó)際精神病學(xué)及流行病學(xué)會(huì)議 2 0 1 4年1 1月6～8日 馬來西亞吉隆坡 h t t p://w w w.i c n e 2 0 1 4.c o m/e n/第1 0屆國(guó)際帕金森病及相關(guān)疾病精神障礙及其他非運(yùn)動(dòng)障礙特征大會(huì) 2 0 1 4年1 2月4～7日 法國(guó)尼斯 w w w.k e n e s.c o m/m d p d國(guó)際卒中大會(huì)2 0 1 5 2 0 1 5年2月1 1～1 3日 美國(guó)田納西州，納什維爾 s t r o k e c o n f e r e n c e.o r g第1 2屆阿爾茨海默病與帕金森病國(guó)際會(huì)議 2 0 1 5年3月1 8～2 2日 法國(guó)尼斯 w w w.k e n e s.c o m/a d p d第9屆世界神經(jīng)病學(xué)辯論大會(huì) 2 0 1 5年3月2 6～2 8日 匈牙利布達(dá)佩斯 w w w.c o m t e c m e d.c o m/c o n y/2 0 1 5 2 0 1 5年歐洲卒中組織會(huì)議 2 0 1 5年4月1 7～1 9日 英國(guó)格拉斯哥 h t t p://c t s.v r e s p.c o m第5屆國(guó)際注意力缺陷多動(dòng)障礙大會(huì) 2 0 1 5年5月2 8～3 1日 蘇格蘭格拉斯哥 h t t p://w w w.a d h d-f e d e r a t i o n.o r g 2 0 1 5國(guó)際神經(jīng)精神藥理學(xué)學(xué)會(huì)“應(yīng)激、炎癥及抑郁：聚焦新精神藥物靶點(diǎn)”主題會(huì)議 2 0 1 5年6月4～6日 愛爾蘭都柏林 w w w.c i n p.o r g第1 0屆國(guó)際神經(jīng)精神協(xié)會(huì)國(guó)際大會(huì) 2 0 1 5年1 0月1 4～1 6日 以色列耶路撒冷 h t t p://w w w.i n a w e b s i t e.o r g/第2 1屆國(guó)際帕金森病及相關(guān)疾病大會(huì) 2 0 1 5年1 2月5～9日 意大利米蘭 h t t p://w w w.o i c.i t/i a p r d 2 0 1 5/第3 0屆國(guó)際神經(jīng)精神藥理學(xué)學(xué)會(huì)大會(huì) 2 0 1 6年6月5～9日 韓國(guó)首爾 w w w.c i n p 2 0 1 6.c o m