卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（第一部分）

鮑歡，楊玉梅，郝俊杰，陸靜，王選，徐嗣漪，黃東雅，王少石

每年在美國(guó)，超過(guò)690 000的成年人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的高發(fā)病率是神經(jīng)功能缺損及之后的情感、社會(huì)事件以及復(fù)發(fā)的高危因素相互作用的結(jié)果。美國(guó)的另外一個(gè)高發(fā)疾病為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA），估計(jì)240 000的成年人患病。盡管TIA后不遺留神經(jīng)功能障礙，但卻是未來(lái)缺血性事件的高危因素，尤其是TIA癥狀出現(xiàn)后的幾天和幾周內(nèi)。首次缺血性卒中或TIA后再發(fā)缺血性卒中的平均年風(fēng)險(xiǎn)為3%～4%。最近的一些非心源性卒中的臨床試驗(yàn)則提示其再發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降為3%，但這些數(shù)據(jù)可能以社區(qū)為基礎(chǔ)的患者比例較低。具體到每一位患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則受缺血事件和個(gè)人情況的影響，包括年齡、事件類型、合并疾病以及預(yù)防治療的依從性。

由于存在腦缺血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，本指南的目的是為臨床醫(yī)師提供基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的關(guān)于缺血性卒中或TIA存活患者預(yù)防再發(fā)卒中的建議。目前再發(fā)卒中的平均年發(fā)生率（3%～4%）為歷史最低，得益于預(yù)防科學(xué)領(lǐng)域的一些重要發(fā)現(xiàn)，包括抗血小板治療及高血壓、心房顫動(dòng)、動(dòng)脈閉塞、高脂血癥治療方面的許多有效策略。這些治療措施首次報(bào)道于1970年，來(lái)自于美國(guó)退伍軍人管理協(xié)作研究（Veterans Administration Cooperative Study），此后卒中預(yù)防研究得到迅速發(fā)展。不斷出現(xiàn)新的治療方法并改進(jìn)現(xiàn)有的治療方法。為了幫助臨床醫(yī)師鞏固現(xiàn)有的成功方法并將卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降至更低，該指南每2～3年更新一次。

上版指南的重要更新內(nèi)容見(jiàn)表1。新增了睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)容，已發(fā)表的很多文獻(xiàn)一致認(rèn)為這些是卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。糖尿病（diabetes mellitus，DM）部分?jǐn)U展到糖尿病前期。修訂后的指南強(qiáng)調(diào)了生活方式和肥胖作為降低風(fēng)險(xiǎn)的潛在靶點(diǎn)，已有大量證據(jù)支持改善生活方式可以降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)。新增加營(yíng)養(yǎng)部分內(nèi)容。頸動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜部分大幅修改，和最近出版的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）和美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physician，ACCP）的指南觀點(diǎn)一致。妊娠和顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的部分也有改動(dòng)。指南刪除了Fabry疾病部分，因其發(fā)病率低，且需要更專業(yè)的認(rèn)識(shí)。

表1 2014版指南中新增或大幅修改推薦的內(nèi)容

（續(xù)表）

（續(xù)表）

（續(xù)表）

修改后的指南認(rèn)為臨床無(wú)癥狀腦梗死是二級(jí)預(yù)防的重要點(diǎn)和可以預(yù)防的事件。腦成像可以為診斷無(wú)癥狀腦梗死提供證據(jù)，其定義為由于血管病變引起腦實(shí)質(zhì)損傷，但未出現(xiàn)該血管支配區(qū)相應(yīng)的急性神經(jīng)功能損傷。這些看似“沉默的”梗死灶，既無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，又無(wú)可識(shí)別的相應(yīng)體征，是典型的缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，而且增加了再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師診斷無(wú)癥狀性腦梗死時(shí)應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)是否實(shí)施了二級(jí)預(yù)防措施。盡管對(duì)無(wú)癥狀腦梗死患者的管理數(shù)據(jù)有限，指南編寫委員會(huì)將這些數(shù)據(jù)進(jìn)行了歸納總結(jié)，并納入本指南的相關(guān)章節(jié)。

方 法

指南寫作委員會(huì)主席和副主席由卒中委員會(huì)編寫監(jiān)督委員會(huì)指定。寫作委員會(huì)人員由卒中委員會(huì)指定和批準(zhǔn)，由心臟病、流行病學(xué)/生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、護(hù)理學(xué)、放射學(xué)和外科學(xué)代表組成。寫作委員會(huì)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面回顧和綜合。委員會(huì)復(fù)習(xí)了所有計(jì)算機(jī)檢索到的編譯報(bào)道，并進(jìn)行了額外的手工檢索；這些都要求提供。檢索僅限于英語(yǔ)文章和以人群為主要研究對(duì)象。引用的文獻(xiàn)限于在2013年4月1日以前發(fā)表的資料，能在醫(yī)學(xué)索引中檢索到的期刊上的文章。由于某些正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)和其他資料的范圍和重要性，當(dāng)摘要是唯一適用的出版信息，已出版的摘要也可以被引用，不能僅依靠摘要進(jìn)行推薦。本文選中的參考文獻(xiàn)幾乎完全是同行評(píng)議的文章，有代表性，但并不全面，主要首先考慮高級(jí)別依據(jù)的參考文獻(xiàn)。編寫委員會(huì)的所有成員經(jīng)常共同審查文章草案，達(dá)成一致，給出最后的推薦意見(jiàn)。本指南采用AHA和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）肯定的治療效果和證據(jù)等級(jí)的分級(jí)方法（表2～3）給出推薦意見(jiàn)。除了存在重要的新的科學(xué)論證的修改以及對(duì)某些科學(xué)內(nèi)容存在認(rèn)識(shí)上的分歧，難以達(dá)成一致外，編寫委員會(huì)提出的推薦意見(jiàn)與其他的推薦、當(dāng)前AHA的相關(guān)建議保持一致。

盡管缺血性卒中的預(yù)防是我們最關(guān)心的主要結(jié)果，但還是通過(guò)很多推薦級(jí)別反映降低卒中或TIA后的所有血管結(jié)局的現(xiàn)有證據(jù)，包括卒中進(jìn)展、心肌梗死以及血管性死亡。本版指南的建議目的是幫助臨床醫(yī)師對(duì)每位缺血性卒中患者的病因能有合理的解釋并開(kāi)始著手治療以減少卒中再發(fā)和其他血管事件。我們計(jì)劃每3年更新一次指南，如有需要在間隔期間額外更新，來(lái)反映更新了的預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的知識(shí)。

表2 建議與證據(jù)級(jí)別的應(yīng)用型分類

表3 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)推薦使用的證據(jù)水平與建議分類定義

TIA和缺血性卒中亞型的定義

TIA和缺血性卒中之間的差別近幾年來(lái)變得不那么重要了，因?yàn)閮烧叩暮芏囝A(yù)防措施都相同。它們生理機(jī)制相同；預(yù)后取決于疾病的嚴(yán)重程度和病因；定義依據(jù)的是發(fā)病時(shí)間差異和診斷評(píng)估的程度。傳統(tǒng)的TIA臨床定義是指局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀或體征持續(xù)＞24 h。隨著現(xiàn)代頭顱影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)超過(guò)1/3的癥狀持續(xù)＞24 h的患者為腦梗死。這導(dǎo)致了一種新的、基于組織學(xué)的TIA定義：由于局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的短暫的神經(jīng)功能障礙。值得注意的是，本版指南依據(jù)的大多數(shù)研究采用的是舊定義。本版指南提供的建議適用于所有定義的卒中和TIA。

與TIA相比，中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死被定義為“大腦、脊髓或視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡導(dǎo)致局部缺血，依據(jù)神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像或臨床證據(jù)表明永久性損傷。缺血性卒中特指伴隨明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的梗死，反之無(wú)癥狀腦梗死依照定義則為不伴隨已知癥狀”。當(dāng)無(wú)法獲得神經(jīng)影像及病理資料時(shí)，臨床卒中可由24 h持續(xù)出現(xiàn)癥狀而診斷。根據(jù)假定的局灶大腦損傷的機(jī)制、受損血管的類型及部位，缺血性卒中可進(jìn)一步分類。經(jīng)典的分類如下：大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（顱外或顱內(nèi)）；心源性栓塞；小血管疾病；其他確定因素引發(fā)缺血性卒中，如血管夾層、血液高凝狀態(tài)、鐮狀細(xì)胞疾病；以及不明原因梗死。缺血性卒中發(fā)病機(jī)制分類與理想情況相差很遠(yuǎn)，它同時(shí)也反映出診斷方法的不充分，在某些病例中，就很難弄明確哪支動(dòng)脈閉塞或明確的栓塞原因。本指南沒(méi)有對(duì)TIA或卒中患者診斷流程中的時(shí)間和方法進(jìn)行特別推薦。但所有卒中患者都應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描成像或磁共振成像區(qū)分腦缺血還是出血。應(yīng)對(duì)TIA患者與缺血性卒中患者充分評(píng)估，以排除患有可治療的高風(fēng)險(xiǎn)的疾病如頸動(dòng)脈狹窄或心房顫動(dòng)。