89例重度顱腦損傷的手術體會

袁 宇 河北大學附屬醫院神經外科，河北省保定市 071000

重型顱腦損傷是神經外科發病率非常高的疾病，外力作用部位不同，受傷機制復雜，治療棘手，死亡率高，預后差。重度顱腦損傷的病理生理改變是顱內高壓，所有治療的展開都圍繞著降低顱內高壓進行的，而對于改善重度顱腦損傷的高顱壓腦疝狀態，救治唯一有效的辦法就是開顱手術，內外減壓。現收集我院重度顱腦損傷手術患者89例，進行病例總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院重度顱腦損傷患者89例，其中男70例，女19例；年齡18～71歲，平均年齡（36.2±2.7）歲。受傷原因：車禍傷52例，墜落傷16例，跌仆傷12例，鈍器傷7例，異物砍插傷2例。

1.2 臨床表現 入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）≤8分患者75例，收入院的14例GCS評分＞8分，但入院后患者病情加重，給予GCS評分≤8分。49例患者瞳孔出現異常變化，其中37例單側瞳孔增大，12例雙側瞳孔增大。呼吸基本正常69例，過度呼吸14例，潮式呼吸6例。34例出現偏癱，25例表現肌張力增高，10例表現為去腦強直。

1.3 影像學表現 患者手術前行頭顱CT檢查，頭顱CT表現為彌漫性腦水腫的12例，大腦腦挫裂傷66例，腦內血腫41例，硬膜外血腫29例，硬膜下血腫25例，外傷性蛛網膜下腔出血71例，丘腦下部損傷3例，腦干損傷2例。

2 治療方法

根據患者的病情及臨床表現，手術指征明確的患者立即行急診開顱手術，手術在全麻下進行，手術切口起自耳前顴弓中點，向上向后經顳部繞至頂結節，弧線向前，止于發際內中線或跨過中線，根據患者受傷部位的不同，皮瓣呈“？”或“U”型。暴露顳窩及蝶骨平臺，電鉆銑刀開顱，向下咬除蝶骨嵴，骨窗盡量低可增強減壓效果。手術可清除額顳頂大多數部位的硬膜外、硬膜下及腦內的血腫。血腫清除后當顱內壓力較高時，可行切除額極顳極的內減壓。硬腦膜行減張縫合，根據患者的顱內壓情況，決定骨瓣的去留。手術后進行重癥監護，根據患者病情給予通暢氣道、吸氧、甘露醇和（或）速尿降顱壓、營養腦神經、止血、抑制胃酸、腸內外營養支持等治療。

3 結果

隨訪患者6個月，根據Glasgow Outcome Scale格拉斯哥預后評分（GOS評分）評價治療效果。本組患者中，良好5例，輕度殘疾14例，重度殘疾32例，植物生存17例，死亡21例。

4 討論

重度顱腦損傷需要入住重癥監護病房，24h不間斷地監測患者的呼吸、心率、血壓脈搏及意識、瞳孔變化。注意患者意識障礙的嚴重程度、瞳孔大小及形狀的變化、顱內出血量的多少、中線的偏移程度，綜合評定手術指征。

開顱減壓手術時應遵循減壓骨窗盡量低，骨瓣盡量大，術中應咬除蝶骨嵴，充分減壓，術中清除顱內血腫及破碎的腦組織，術中充分止血，并行硬腦膜減張縫合，若腦張力較高，應去除骨瓣。在本組病例中，處理比較棘手的是彌漫性腦腫脹的患者，其頭顱CT表現中線基本居中，腦內血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫不明顯，僅表現為側腦室、第三腦室受壓變形，環池及四疊體池受壓變形，病情加重時患者瞳孔不變大甚至變小，為腦中心疝的表現，該類患者手術中極易出現急性腦膨出，應用甘露醇－速尿－激素三聯藥物治療，強化脫水可以顯著延長間腦期所持續時間，為手術準備提供寶貴的時間，若處理不恰當，會危及患者生命［1］。在手術前應充分評估，當患者昏迷程度深、病情重，但患者顱內出血量并不大，以腦腫脹為主應高度考慮術中腦膨出的可能。處理此類患者要行雙側開顱平衡減壓緩解腦疝狀態，雙側平衡減壓可使顱內壓力平衡釋放，同時減壓充分，避免單側減壓造成腦組織的嚴重移位而可能造成的再次腦損害。在術中骨窗形成滿意后，先行皮瓣預置縫合線，再行剪開硬腦膜，為可能到來的腦膨出做準備。剪開硬腦膜時要注意保護側裂血管，要按顳額側裂順序逐步切開硬腦膜，使顱內壓逐漸降低避免嚴重的腦膨出的發生［2］。如若先后兩次左右開顱，則浪費寶貴的搶救時間及救治機會，有研究證實在腦中心疝的手術救治中，行一次雙側開顱減壓手術要比先后兩次手術術后的死亡率低。但畢竟雙側開顱清除血腫及減壓的創傷是巨大的，手術指征的選擇一定要明確，比如對于雙側額葉腦挫裂傷的患者，當一側腦挫裂傷較嚴重，并且另一側較輕的腦挫裂傷位置靠近中線，那么可以從較嚴重的一側開顱清除同側的腦挫裂傷，切開大腦鐮后清除對側的腦挫裂傷。

在重度顱腦損傷的救治過程中，大骨瓣開顱行內外減壓術無疑是最有效的手段之一，是從根本上降低顱內壓的方式。明確的手術指征，恰當的術中處理，結合圍手術期的病情監測及積極的藥物治療是可以有效降低重度顱腦損傷患者的死亡率及致殘率的［3］。

［1］楊詠波，黃玉杰，游潮，等.額葉挫裂傷致腦中心疝31例臨床分析〔J〕.華西醫學，2007，22（4）：706－707.

［2］蒲建章，蘇群，李力，等.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2012，17（1）：15－17.

［3］張賽，涂悅，趙明亮，等.大骨瓣減壓術治療顱腦創傷后頑固性高顱壓 〔J〕.中華神經外科雜志，2011，27（2）：169－173.